3 陣發(fā)性心動過速

    陣發(fā)性心動過速是指連續(xù)發(fā)生三次以上的異位激動，具有突然發(fā)生、突然終止的特點，發(fā)作時心室率大多數(shù)在I50-250次／分之間。頻率穩(wěn)定，但同一患者，每次發(fā)作的頻率可不一樣；節(jié)律整齊，特別是室上性者；室性節(jié)律可稍有不齊；每次持續(xù)時間不等，可為數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周。發(fā)生機制多為折返激動引起。根據(jù)異位沖動的起源部位不同，可將陣發(fā)性心動過速分為房性結(jié)性和室性。

    陣發(fā)性室上性心動過速（簡稱室上速）包括陣發(fā)性房性心動過速和陣發(fā)性交界性心動過速，前者的異位起搏點在心房，后者的異位起搏點在交界區(qū)?？剐穆墒СＫ幬锸墙K止發(fā)作最常用的有效手段。藥物無效者行食道調(diào)搏超速抑制終止之。嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時應(yīng)行電復(fù)律術(shù)。反復(fù)發(fā)作室上速行導(dǎo)管射頻消融，進行根治。

    室性心動過速（簡稱室速）是較為嚴(yán)重的心律失常，病死率較高，多見于器質(zhì)性心臟病。如冠心病，尤其是心肌梗死，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、瓣膜性心臟病、原發(fā)性心電異常（如QT間期延長綜合征等）、代謝障礙、藥物中毒等。單形性室速指室速發(fā)作時QRS波群形態(tài)恒定不變；多形性室速是室速發(fā)作時QRS波群形態(tài)多變；雙向性室速指室速發(fā)作時QRS波群形態(tài)呈交替變換者。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。

    除了治療基礎(chǔ)心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、強心苷中毒等。對血流動力學(xué)障礙者，立即同步電復(fù)律。對血流動力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)用藥物中止發(fā)作。

    【處方1】

    5％葡萄糖注射液40ml，維拉帕米 5mg，緩慢靜脈注射。

    適應(yīng)癥：無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性室上速發(fā)作。

    分 析：維拉帕米使房室結(jié)有效不應(yīng)期延長，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，從而消除室上性心動過速。適用于伴有預(yù)激綜合征者。

    維拉帕米首次5mg靜脈注射，無效時隔lO分鐘再靜脈注射5mg靜脈注射過快或量大可引起心動過緩、房室阻滯，心臟停搏、血壓下降、誘發(fā)心力衰竭等。禁用于低血壓、病竇綜合征、傳導(dǎo)阻滯、心源性休克患者。

    維拉帕米用于終止室上速有效率達90％以上。

    【處方2】

    0.9％氯化鈉注射液 2ml，三磷腺苷lOmg，靜脈快速注射。

    適應(yīng)癥：有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性室上速發(fā)作。

    分 析：三磷腺苷（ATP）是腺苷類抗心律失常藥，具有降低竇房結(jié)自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)作用。作用機制是阻滯或延緩房室結(jié)折返途徑中的前向傳導(dǎo)，亦與短暫增強迷走神經(jīng)功能有關(guān)。適用于治療快速型室上性心律失常，包括預(yù)激綜合征。作用特點是代謝迅速、起效快，但作用短暫，復(fù)律快，短期內(nèi)可重復(fù)使用等。三磷腺苷 10mg、2秒內(nèi)靜脈注射，2分鐘內(nèi)無反應(yīng)，15mg、2秒內(nèi)再次靜脈注射。用藥中可出現(xiàn)頭暈、頭脹、胸悶、低血壓、心律失常等不良反應(yīng)，但均在數(shù)分鐘內(nèi) 消失。嚴(yán)重的副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，故有竇房結(jié)合（或）房室傳導(dǎo)功能障礙的患者禁用。三磷腺苷一次靜脈注射劑量>15mg，副作用發(fā)生率增高。

    三磷腺苷用于終止室上速有效率達90％以上。

    【處方3】

    5％葡萄糖注射液20ml，毛花苷C 0.4mg，緩慢靜脈注射。

    適應(yīng)癥：伴心力衰竭的陣發(fā)性室上速發(fā)作。

    分 析：毛花苷C因具有增強迷走神經(jīng)張力和心肌對乙酰膽堿作用的敏感性，延長心房肌、房室結(jié)細胞有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，正性肌力等作用而對抗心律失常。毛花苷C 0.4mg，稀釋后作靜脈注射，2小時后無效，再靜脈注射0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。

    毛花苷C用于伴心力衰竭的陣發(fā)性室上速療效顯著。