三十一、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.醫(yī)院重癥醫(yī)學科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章規(guī)范的要求。

    2.醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人入住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。

    3.醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理。

    4.各項質(zhì)量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。

    5.醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管/切開置管操作后肺炎、血液灌流/透析相關(guān)感染）有預防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。

    三十二、急診管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章規(guī)范的要求。

    2.急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導。

    3.急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。

    4.加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

    5.加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過 72 小時。

    6.對每一位就診的急診患者均有完整的急診診療/搶救記錄，書寫符合規(guī)范、質(zhì)量控制要求。

    三十三、感染性疾病管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。

    2.嚴格執(zhí)行《傳染病防止法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

    3.有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。

    4.定期對工作人員進行傳染病防止知識和技能的培訓。

    三十四、康復治療管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.根據(jù)醫(yī)囑進行康復治療的適應癥評估。

    2.選擇適宜的康復療法。

    3.正確評估康復治療效果。

    三十五、護理管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.有健全的護理管理組織體系。

    2.嚴格執(zhí)行護理工作制度、各級護理人員崗位職責或工作標準、基礎(chǔ)和?？谱o理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等。

    3.管理與監(jiān)督臨床護理質(zhì)量。

    4.管理與監(jiān)督特殊科室護理質(zhì)量。

    三十六、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

    【評價要點】

    1.醫(yī)院的所有藥事管理活動均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求；建立醫(yī)院藥物治療組織。

    2.經(jīng)合理遴選的處方和醫(yī)囑用藥有貯備，并有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。

    3.藥劑科正確、安全的貯存藥品；藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。

    4.有規(guī)章制度和程序?qū)﹂_具處方、用藥醫(yī)囑、審核和抄錄進行指導。

    5. 臨床醫(yī)師、護士遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等藥物治療指南，合理使用藥品。做到使用正確藥品和劑量，通過正確的途徑，給予正確的患者，并有可行的監(jiān)督機制。

    6.觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，將所有的不良反應記錄在病歷之中。

    7.臨床藥師能為臨床合理用藥提供信息支持與咨詢服務(wù)。