二十三、患者評(píng)估

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.由醫(yī)院多個(gè)部門聯(lián)合制定患者病情評(píng)估管理制度與流程，職能部門監(jiān)管患者評(píng)估工作。

    2.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。

    3.由醫(yī)院多個(gè)部門聯(lián)合制定患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估操作規(guī)范與程序。

    4.患者評(píng)估的結(jié)果記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

    第四部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

    【概述】

    質(zhì)量管理與改進(jìn)（Quality Management and Improvement,QMI）是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動(dòng)。堅(jiān)持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強(qiáng)質(zhì)量管理與改進(jìn)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質(zhì)量管理與改進(jìn)的主要內(nèi)容包括：（1）設(shè)計(jì)管理程序；（2）監(jiān)測(cè)管理過程；（3）分析相關(guān)資料；（4）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。質(zhì)量管理與改進(jìn)涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)、分析與改進(jìn)，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。

    本標(biāo)準(zhǔn)著重闡述質(zhì)量管理與改進(jìn)的全過程活動(dòng)，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：（1）建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)體系；（2）確立清晰的質(zhì)量管理與改進(jìn)的優(yōu)先原則與次序；（3）提升全體職工質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和能力；（4）保障較佳的質(zhì)量管理與改進(jìn)運(yùn)行狀態(tài)。

    【評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】

    二十四、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.建立醫(yī)院、科室兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

    2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

    3.建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

    二十五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。

    2.建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范及指南，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)。

    3.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。

    4.醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。

    5.定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。

    6.建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。

    二十六、醫(yī)療技術(shù)管理

    【評(píng)價(jià)要點(diǎn)】

    1.醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

    2.醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

    3.建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。

    4.科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

    5.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。