多地公布2023年醫(yī)保基金監(jiān)管情況，2024年醫(yī)保監(jiān)管的反腐“探照燈”作用將繼續(xù)加強(qiáng)。

大型醫(yī)院巡查啟動(dòng) 多家大三甲現(xiàn)身擬巡查名單

近期，多地披露醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)展。

此前，醫(yī)保飛檢及重點(diǎn)檢查和專(zhuān)項(xiàng)整治輪番開(kāi)展，檢查組進(jìn)駐各大醫(yī)院。披露的問(wèn)題中，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施問(wèn)題，分解住院，藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，過(guò)度檢查等被頻頻提起。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被處罰款、解除和暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，部分人員被移交司法機(jī)關(guān)。

近日，遼寧醫(yī)保局發(fā)布《遼寧省醫(yī)療保障局2023年度省級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查情況公告》，該省去年共組織16個(gè)省級(jí)飛檢組，完成覆蓋14個(gè)市的年度飛檢任務(wù)。

其中，省級(jí)飛檢組現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)32家。以級(jí)別區(qū)分包括三級(jí)20家，二級(jí)11家，未定級(jí)1家；以性質(zhì)區(qū)分包括公立26家，民營(yíng)6家。

醫(yī)保違法違規(guī)主要問(wèn)題如下：

省級(jí)飛檢組將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題移交被檢市后，被檢市醫(yī)保局組織力量逐一復(fù)核，依法依規(guī)依約處理存在問(wèn)題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。截至2023年底，已追回醫(yī)保基金3484.19萬(wàn)元，對(duì)7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處行政罰款466.99萬(wàn)元，對(duì)5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處違約金或扣除保證金126.03萬(wàn)元，部分問(wèn)題仍在進(jìn)一步復(fù)核處理中。

2023年，遼寧各市醫(yī)保部門(mén)常態(tài)化開(kāi)展日常監(jiān)管、重點(diǎn)檢查和專(zhuān)項(xiàng)整治，積極查處舉報(bào)投訴線索，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保違法行為，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)37163家，完成現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，處罰并追回醫(yī)?；?.58億元，解除和暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議568家，移交司法機(jī)關(guān)17家，移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)13家。

2024年1月19日，新疆醫(yī)保局發(fā)布的《自治區(qū)醫(yī)療保障局2023年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》披露，其2023年組織14個(gè)飛行檢查組赴14個(gè)地（州、市）36個(gè)縣（市、區(qū)）對(duì)50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30家、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家）開(kāi)展了飛行檢查。

飛行檢查組在檢查中發(fā)現(xiàn)，被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保管理問(wèn)題和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超醫(yī)保支付限定用藥、串換診療項(xiàng)目和將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等違法違規(guī)問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?千萬(wàn)元。

截至目前，已追回醫(yī)?；?992萬(wàn)元，對(duì)7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處行政罰款243萬(wàn)元，對(duì)12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處違約金40萬(wàn)元，部分問(wèn)題仍在進(jìn)一步復(fù)核處理中。同時(shí)，根據(jù)飛檢查出問(wèn)題情節(jié)的輕重程度，各地醫(yī)保部門(mén)依法依規(guī)相應(yīng)作出約談、責(zé)令整改、通報(bào)批評(píng)、暫停和解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、移送司法機(jī)關(guān)和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)等處理處罰。

云南醫(yī)保局披露，2023年1至11月，云南省各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共查處違規(guī)違法定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)14449家，查處參保人違法違規(guī)2560例，移送司法機(jī)關(guān)82人，行政處罰26家（人），挽回醫(yī)?；饟p失5.56億元，公開(kāi)曝光典型案例689例。

據(jù)云南日?qǐng)?bào)報(bào)道，2023年以來(lái)，云南省醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)系統(tǒng)安排部署打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作，嚴(yán)厲打擊骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域和串換高價(jià)藥品、醫(yī)用耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)等重點(diǎn)欺詐騙保行為，醫(yī)保部門(mén)查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8079家，查處倒賣(mài)醫(yī)保藥品56人，挽回醫(yī)?；饟p失2.48億元；聯(lián)合省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委對(duì)16個(gè)州（市）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展省級(jí)飛行檢查。

智能系統(tǒng)拉起監(jiān)管密網(wǎng)  發(fā)揮反腐“探照燈”作用

當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)不同以往，伴隨監(jiān)管力度的增強(qiáng)以及新監(jiān)管手段的介入，醫(yī)藥反腐“探照燈”的作用進(jìn)一步被激發(fā)。

1月9日召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上明確，2024年要強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的探照燈作用。聯(lián)合多部門(mén)聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理，切實(shí)發(fā)揮好“以查促改”作用。

去年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，其中明確，“加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度，切實(shí)落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式”，“以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為”。

跨部門(mén)綜合監(jiān)管、行刑銜接、智能監(jiān)控常態(tài)化、完善舉報(bào)投訴機(jī)制等內(nèi)容，都出現(xiàn)在了這份文件中。

2月4日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)年度工作總結(jié)會(huì)議。國(guó)家醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)章軻作年度工作總結(jié)。中央組織部、中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組有關(guān)同志也出席了會(huì)議。會(huì)議提出，不折不扣落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的各項(xiàng)重大決策部署。

圖源：國(guó)家醫(yī)保局

今年新上任的國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻，有著長(zhǎng)期審計(jì)部門(mén)工作經(jīng)驗(yàn)，曾任審計(jì)署黨組成員、總審計(jì)師，審計(jì)署黨組成員、副審計(jì)長(zhǎng)。

據(jù)觀察，審計(jì)工作在醫(yī)療領(lǐng)域持續(xù)發(fā)揮作用。

去年12月，杭州市審計(jì)局發(fā)布《關(guān)于杭州市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果的公告》，審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題包括醫(yī)療保障制度改革中住院費(fèi)用總額預(yù)算增長(zhǎng)率調(diào)整規(guī)則未細(xì)化、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)補(bǔ)助未及時(shí)結(jié)算、部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在線下采購(gòu)高值醫(yī)用耗材現(xiàn)象、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理不到位。

此外，南京市審計(jì)局在該市醫(yī)保局經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)中，圍繞醫(yī)保基金管理使用情況，聚焦醫(yī)保基金政策落實(shí)、資金安全和業(yè)務(wù)運(yùn)行，揭示潛在風(fēng)險(xiǎn)，提升監(jiān)管質(zhì)效。審查基金收入、支出、結(jié)余變化趨勢(shì)，審查基金存放情況，關(guān)注基金賬戶管理情況。

關(guān)注醫(yī)?；鹬С龊弦?guī)性，審查經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)有無(wú)超范圍、超比例、超標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)?；鸬葐?wèn)題，針對(duì)醫(yī)?；鸸芾硎褂弥写嬖诘钠毡樾浴A向性和苗頭性問(wèn)題，與醫(yī)保管理部門(mén)共同研判分析提出對(duì)策建議。

作為監(jiān)管新勢(shì)力，智能監(jiān)管平臺(tái)也在發(fā)揮更大效能，其中，藥品、耗材異常使用問(wèn)題被揪出。

去年，云南省組織實(shí)施2022年省內(nèi)飛行檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況“回頭看”；聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、民政部門(mén)建立多部門(mén)數(shù)據(jù)共享和異常數(shù)據(jù)篩查機(jī)制，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)，篩查出全省參保人死亡后發(fā)生報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用信息38336條，核查追回醫(yī)?；?64.13萬(wàn)元。

據(jù)了解，云南省16個(gè)州（市）共計(jì)17個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已全部部署智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，截至2023年11月底，全省事前累計(jì)提醒違規(guī)442.76萬(wàn)次。開(kāi)展心臟支架集采后費(fèi)用增幅、費(fèi)用構(gòu)成的數(shù)據(jù)進(jìn)行橫向、縱向分析比對(duì)，對(duì)球囊導(dǎo)管增幅異常、次均住院費(fèi)用增幅異常的醫(yī)院進(jìn)行約談，促進(jìn)醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用。

整體來(lái)看，醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)發(fā)生顯著變化，智能化、聯(lián)動(dòng)式的監(jiān)管新模式，將對(duì)違法違規(guī)行為予以痛擊。

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