美國糖尿病協(xié)會（ADA）2014指南發(fā)生了政策性轉(zhuǎn)變，建議采用一步法或兩步法進行妊娠糖尿病（GDM）篩查。這項最新推薦已于2013年12月19日在線發(fā)表于Diabetes Care 2014年1月增刊上。

    之前，ADA一直支持采用國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年所修訂的GDM一步篩查法?，F(xiàn)在ADA則指出，目前并無足夠證據(jù)支持一步法優(yōu)于美國**衛(wèi)生院（NIH）2013年3月所推薦的兩步篩查法。

    此外，新指南新增了醫(yī)學營養(yǎng)治療部分（這部分內(nèi)容最先發(fā)表于2013年10月刊 Diabetes Care 上），進一步擴增了神經(jīng)病變部分的內(nèi)容，并始終強調(diào)和堅持以循證為基礎和以患者為中心的推薦。

    ADA專業(yè)實踐委員會主席、美國凱撒醫(yī)療機構(gòu)研究部科學家Richard Grant教授指出：“總的來說，與過去幾年一樣，今年我們所做的就是依次列舉了有確鑿證據(jù)支持的推薦……我們盡可能地用以高水平證據(jù)為依據(jù)的類似推薦替代專家建議性推薦。這是我們今年一直在做的一個趨勢。” Grant教授強調(diào)，就糖尿病管理角度而言，今年的指南并無重大變化。除了告訴人們需要應用哪種類型的GDM篩查方法外，今年的指南并無其他特別大的變化。目前并沒有真正大型的研究能夠改變糖尿病治療的方向。新指南更多地依靠循證證據(jù)制訂診療推薦，并承認和強調(diào)個體化診療。

    一步法與兩步法

    NIH在2013年2月贊同采用兩步法作為GDM的診斷方法，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）也支持采用該法，目前美國臨床實踐中也普遍采用該法進行GDM的篩查與診斷。該法需要測定口服50 g葡萄糖后非空腹1小時血糖，若結(jié)果超過指定界值則進一步行100 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）測定3個小時的血糖。IADPSG及世界衛(wèi)生組織則支持采用一步法，這種方法在歐洲應用更為普遍，主要是禁食后行單次75 g 2小時OGTT.

    一步法能識別更多的GDM患者。IADPSG認為正如高血糖與不良妊娠結(jié)局（HAPO）研究所示，母體血糖水平輕度增高即可增加不良妊娠結(jié)局及不良新生兒結(jié)局的發(fā)生風險，故識別更多的GDM患者具有重要意義。但Grant教授強調(diào)，HAPO研究是一項觀察性試驗，目前并無一步法或兩步法GDM篩查能改善產(chǎn)婦及新生兒臨床結(jié)局的隨機臨床試驗證據(jù)。但非常有趣的是，IADPSG與NIH的指南寫作組是在對相同的數(shù)據(jù)進行評估與審查后得出了各自不同的推薦。而ADA認為其不能決定上述兩個專家共識小組的推薦哪一個更為合適。兩種推薦都是符合事實的，都具有判斷價值。亟需更多研究來進一步確定兩者中何者能更好地改善產(chǎn)婦及新生兒的臨床結(jié)局。

    強調(diào)以患者為中心

    新擴增的糖尿病神經(jīng)病變部分更詳細地介紹了各種治療方法及其局限性，鼓勵醫(yī)生堅持敦促患者長期服藥確保藥物發(fā)揮作用，并應用不同藥物及藥物組合采用個體化的“試錯”方法進行治療。

    Grant教授指出，神經(jīng)病變是一種較難治療的疾病，目前尚無非常好的治療方法，治療時需要護理團隊與患者之間進行良好的溝通。

    新增的醫(yī)學營養(yǎng)治療部分也強調(diào)個體化治療方法，強調(diào)需要尊重整體飲食習慣及患者的喜好，而非出具特定飲食處方。主要作者、華盛頓大學醫(yī)學中心糖尿病教育項目協(xié)調(diào)員Alison Evert強調(diào)：“事實上，該部分中的內(nèi)容并沒有使用”飲食“這一單詞。整個文件中應用的是”飲食計劃“或”飲食習慣“而非”飲食“.我們希望與患者一起努力，幫助他們實現(xiàn)個體化的健康目標。各種飲食習慣都能發(fā)揮作用，人們更易于堅持被告知的飲食計劃。”

    ADA 一馬當先

    在2013 ADA指南中，與2012年ADA指南相比較大的變化是，鑒于證據(jù)顯示進一步將收縮壓降至140 mm Hg以下不能帶來額外獲益反而增加風險，故將糖尿病患者的降壓治療的收縮壓目標值由小于130 mm Hg放寬至小于140 mm Hg.就在本周，2014美國成人高血壓指南（JNC8）對糖尿病患者作出了同樣的推薦。

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    【pdf】2014年ADA糖尿病診療指南(中文版)