2.診治經(jīng)過(guò)

    患者以血壓升高、第二性征缺乏、低血鉀、蛋白尿、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生為主要特征，若用一元化解釋?zhuān)紤]先天性腎上腺增生 17α羥化酶缺陷癥，孕酮、孕烯酮轉(zhuǎn)化障礙，導(dǎo)致雌、雄激素生成減少，反饋性引起垂體分泌過(guò)多促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），使腎上腺皮質(zhì)增生，同時(shí)鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）分泌增加，低鉀、麻痹，可有腎功能異常。若用二元化解釋?zhuān)紤]繼發(fā)性高血壓，腎實(shí)質(zhì)性高血壓或原發(fā)性醛固酮增多癥的可能性大，同時(shí)合并某種影響第二性征發(fā)育的疾病。住院期間行腎穿刺檢查，未見(jiàn)明確異常。根據(jù)進(jìn)一步激素檢查結(jié)果，臨床診斷：先天性腎上腺增生 17α羥化酶缺陷癥，給予強(qiáng)的松5 mg 3/日治療，并補(bǔ)充乙雌酚及安宮黃體酮，3 個(gè)周期后月經(jīng)來(lái)潮，但量少，乳房開(kāi)始發(fā)育，血壓未再升高，CK、血鉀恢復(fù)正常，囑終身服藥。

    由于受條件所限，未對(duì)患者及其父母的外周血DNA進(jìn)行CYP17α基因突變檢測(cè)。

    3.討論

    先天性腎上腺皮質(zhì)增生（congenital drenal hyperplasia，CAH）是由基因突變導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過(guò)程中必需酶缺陷，從而使腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇激素合成障礙引起的一組疾病，由常染色體隱性遺傳。腎上腺皮質(zhì)所合成的類(lèi)固醇激素主要有糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄性類(lèi)固醇激素。

    在皮質(zhì)激素合成過(guò)程中，由于不同的酶缺陷而致皮質(zhì)醇合成不足，ACTH代償性分泌增加，腎上腺皮質(zhì)增生以彌補(bǔ)皮質(zhì)激素合成的不足。

    影響依次為類(lèi)固醇急性調(diào)節(jié)蛋白（StAR）缺陷所致的膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪系K、17α羥化酶/17,20碳鏈裂解酶、3β類(lèi)固醇脫氫酶、21羥化酶、11β羥化酶等缺陷。除3β類(lèi)固醇脫氫酶外，余均屬于細(xì)胞色素氧化酶P450（CYP）。StAR蛋白、17α羥化酶/17,20碳鏈裂解酶及3β類(lèi)固醇脫氫酶缺陷可導(dǎo)致3種腎上腺皮質(zhì)激素合成障礙，而后兩種酶缺陷只引起皮質(zhì)醇和醛固酮合成減少，性激素合成相應(yīng)增加。因此臨床表現(xiàn)也各不相同。

    17α羥化酶（CYP17α）缺乏癥是CAH中的一種類(lèi)型，國(guó)外至今共報(bào)道120 例， 國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。CYP17α具有將孕烯酮、孕酮17羥化和將17羥孕烯醇酮、17羥孕酮側(cè)鏈裂解的功能，由于先天性羥化酶缺乏，皮質(zhì)醇前體物不能合成皮質(zhì)醇，反饋性引起垂體分泌過(guò)多促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），使腎上腺皮質(zhì)增生，導(dǎo)致鹽皮質(zhì)激素（DOC、皮質(zhì)酮、18 羥皮質(zhì)酮）的產(chǎn)生增多，致臨床表現(xiàn)高血壓、低血鉀及四肢無(wú)力等癥狀。

    本病通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、查體，進(jìn)行必要的輔助檢查（包括腎上腺的影像學(xué)、染色體核型分析和有關(guān)內(nèi)分泌測(cè)定）即可做出正確的診斷，但絕大多數(shù)醫(yī)生對(duì)本病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，使得治療錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)，甚至誤診。

    17α羥化酶缺乏癥的特點(diǎn)：高血壓，低血鉀，性激素、皮質(zhì)醇過(guò)低，反饋性致ACTH升高，使腎上腺皮質(zhì)增生，醛固酮可高、可低、可正常，多以原發(fā)性閉經(jīng)和高血壓就診。在青春期可有不同程度高血壓，有的7-8歲已血壓升高，多數(shù)為輕中度血壓增高，個(gè)別有嚴(yán)重高血壓，一般抗高血壓藥難以奏效，少數(shù)不典型病例血壓可正常。女性患者（染色體核型分析46xx），可有正常月經(jīng)、不規(guī)則月經(jīng)或原發(fā)性閉經(jīng)、性幼稚，多數(shù)患者無(wú)陰毛和腋毛，乳房不發(fā)育。

    男性（染色體核體分析46xy）患此病其外生殖器似女性或部分女性化，但無(wú)子宮、輸卵管，睪丸位于腹股溝或腹腔內(nèi)。亦有少數(shù)呈兩性畸形， 有些不典型亦有正常男性外生殖器。總之當(dāng)青春期后發(fā)現(xiàn)高血壓、低血鉀伴原發(fā)性閉經(jīng)、性幼稚或性器官模棱兩可者，需考慮引起高血壓的原因是17a 羥化酶的缺陷所致。

    本病例性別女性，原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征缺如、高血壓、低血鉀、骨質(zhì)疏松、雙腎上腺皮質(zhì)增生，醛固酮略高，上述特點(diǎn)均可用該病解釋。性激素過(guò)低可致骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重低鉀可引起橫紋肌溶解和心肌損害，導(dǎo)致CK增高。

    在鑒別診斷上，少年起病的高血壓應(yīng)與其他原因引起的繼發(fā)性高血壓如嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征等進(jìn)行鑒別。各種繼發(fā)性高血壓有其各自的特點(diǎn)，如嗜鉻細(xì)胞瘤常有“頭痛、心悸、多汗”三聯(lián)征，切除腫瘤后血壓?？苫謴?fù)正常，且血MN和NMN顯著高于正?？勺鳛樘禺愋栽\斷指標(biāo)。原發(fā)性醛固酮增多癥常有高血壓，低血鉀，但不伴有性腺發(fā)育異常（見(jiàn)表）。