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內(nèi)分泌性(繼發(fā)性)高血壓(2)(3)

2011-02-11 18:51 閱讀:5518 來源:搜狐超人在線博客 作者:大*勒 責(zé)任編輯:大彌勒
[導(dǎo)讀] (四)皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)欣綜合征,Cushing綜合征) 1、臨床特點(diǎn) Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)取決皮質(zhì)醇、ACTH和其它腎上腺皮質(zhì)激素異常分泌的水平,不同類型之間臨床表現(xiàn)差異較大,典型臨床表現(xiàn)有高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、多毛、痤瘡和多血質(zhì),女性可出現(xiàn)月
 
  2)神經(jīng)精神癥狀:患者興奮多動(dòng),失眠不安,急躁易激動(dòng)甚至躁狂,或焦慮抑郁,也有無(wú)欲淡漠者??砂橛惺帧⑸嗉?xì)顫和腱反射亢進(jìn)。
 
  3)心血管系統(tǒng):患者有收縮壓上升和舒張壓下降,導(dǎo)致脈壓差增大,有時(shí)出現(xiàn)周圍血管征。少數(shù)患者伴有二尖瓣脫垂??捎行募隆⑿貝?、氣短,多數(shù)有心動(dòng)過速,休息和睡眠時(shí)心律仍明顯增快。嚴(yán)重病例可發(fā)生甲亢性心臟病。甲亢者常見心尖區(qū)第一心音亢進(jìn),有I~I(xiàn)I級(jí)收縮期雜音。有時(shí)出現(xiàn)心律失常,尤以房性早搏和心房纖顫多見,偶有房室傳導(dǎo)阻滯者。部分患者有心臟增大,甚至心力衰竭。
 
  4)消化系統(tǒng):常有食欲亢進(jìn),多食消瘦。老年患者可有食欲減退、厭食?;颊叽蟊泐l繁,不成形,但無(wú)黏液和膿血。重癥或病程遷延者可伴肝功能異常和肝腫大,甚至以黃疸為突出表現(xiàn)。
 
  5)血液系統(tǒng):貧血較常見。粒細(xì)胞可減少,淋巴細(xì)胞相對(duì)增加,血小板低,有時(shí)有血小板減少性紫癜。
 
  6)泌尿生殖系統(tǒng):甲狀腺激素異常導(dǎo)致血泌乳素及雌激素增高。性激素代謝加快,性激素結(jié)合球蛋白常增高。臨床上,女性出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng),男性則可有**發(fā)育或陽(yáng)痿等。
 
  7)肌肉骨骼系統(tǒng):肌肉軟弱無(wú)力,甚至發(fā)生甲亢性肌病,包括急性肌病、慢性肌病、眼肌病、周期性麻痹及重癥肌無(wú)力等。周期性麻痹多見于青年男性患者,原因不明,可能系鉀向細(xì)胞內(nèi)異常轉(zhuǎn)移所致。重癥肌無(wú)力與GD同屬于自身免疫性疾病,先后或同時(shí)起病。本病可致骨質(zhì)疏松,亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端?。?。
 
  8)內(nèi)分泌系統(tǒng):早期血ACTH及皮質(zhì)醇升高,繼而受過高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。也可有生長(zhǎng)激素和泌乳素的變化。
 
 ?。?)甲狀腺腫
 
  90%患者有輕、中度彌漫性對(duì)稱性甲狀腺腫大。甲狀腺質(zhì)軟、無(wú)壓痛。兩側(cè)上下極可聽到收縮期吹風(fēng)樣動(dòng)脈血管雜音,重時(shí)能捫及震顫。甲狀腺腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。極少數(shù)無(wú)甲狀腺腫大或甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi),需用放射性核素掃描或X線檢查方可確定。
 
 ?。?)突眼
 
  大部分GD患者有眼部受累,約25%~50%的病例出現(xiàn)眼征,此為重要而較特異的體征之一。突眼一般與甲亢同時(shí)發(fā)生,但亦可在甲亢癥狀出現(xiàn)前或甲亢經(jīng)藥物治療后出現(xiàn),極少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。
 
  2、輔助檢查
 
 ?。?)血清甲狀腺激素譜:血清FT4與FT3不受血甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)的影響,能夠直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài),其敏感性和特異性均明顯高于總T3和總T4。GD甲亢者血清FT3、FT4顯著升高。甲狀腺功能檢查結(jié)果除固有的實(shí)驗(yàn)誤差外,還因地區(qū)、患者年齡以及測(cè)定方法等的不同而有差異。
 
  (2)血清TSH:甲狀腺功能改變時(shí),TSH的波動(dòng)較甲狀腺激素更迅速而顯著,故血中TSH是反應(yīng)下丘腦一垂體一甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)。隨著檢測(cè)方法的改進(jìn),血清TSH在甲亢診斷中的價(jià)值得到進(jìn)一步確認(rèn)。無(wú)論是典型甲亢,還是亞臨床甲亢,血清TSH均顯著降低。但垂體性甲亢及某些非內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤所致甲亢TSH明顯升高。
 
 ?。?)甲狀腺攝碘率(**U):典型GD甲亢者**U增高,伴峰值前移,且不被甲狀腺激素抑制試驗(yàn)所抑制。但甲狀腺炎所致甲亢,**U往往降低,碘甲亢及藥物性甲亢亦見**U低于正常。因此,所有甲亢患者均應(yīng)常規(guī)接受**U檢查。
 
 ?。?)甲狀腺特異性抗體:80%~100%的Graves病初發(fā)患者促甲狀腺激素受體抗體(TRAb),尤其是甲狀腺**抗體(TSAb)為陽(yáng)性。50%-90%的患者甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和/或甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)為陽(yáng)性,但滴度不如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎高。
 
 ?。?)甲狀腺影像學(xué)檢查:B超及核素掃描可確定甲狀腺位置、大小及有無(wú)結(jié)節(jié),對(duì)異位甲狀腺的診斷有重要價(jià)值。GD甲狀腺一般表現(xiàn)為彌漫性腫大,無(wú)明顯結(jié)節(jié)。MRI和CT檢查不作為常規(guī),僅僅在甲狀腺腫大壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,或胸骨后甲狀腺腫以及懷疑有惡變且發(fā)生局部轉(zhuǎn)移時(shí)考慮選擇。
 
  3、鑒別診斷
 
 ?。?)單純性甲狀腺腫:無(wú)甲狀腺激素分泌過多癥候群。甲狀腺攝131I率可增高,但高峰不前移。血清FT3、FT4和TSH正常。TSAb、TGAb和TPOAb等甲狀腺特異性抗體陰性。
 
 ?。?)嗜鉻細(xì)胞瘤:有高代謝癥候群、心動(dòng)過速、手抖和多汗等癥狀。但嗜鉻細(xì)胞瘤患者無(wú)甲狀腺腫、甲狀腺功能正常。常有高血壓,尤其是發(fā)作性高血壓。血、尿兒茶酚胺及其代謝物升高,腎上腺影像檢查異常等均有助于鑒別診斷。
 
 ?。?)神經(jīng)官能癥:甲亢具有類似神經(jīng)官能癥的表現(xiàn),但甲狀腺激素增高征候群、突眼、甲狀腺腫以及甲狀腺激素、TSH異??少Y鑒別。
 
 ?。?)其他:本病還需同結(jié)核、糖尿病、橋本甲狀腺炎、惡性腫瘤、慢性結(jié)腸炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、眼眶內(nèi)腫瘤和慢性肺心病等相鑒別。
 
 ?。ㄆ撸┘谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥
 
  1、臨床特點(diǎn)
 
 ?。?)高血鈣癥狀:血鈣增高所引起的癥狀可影響多個(gè)系統(tǒng),如淡漠、消沉、性格改變、智力遲鈍、記憶力減退、煩躁、過敏、多疑多慮、失眠、情緒不穩(wěn)定和突然衰老等。偶見幻覺、狂躁,嚴(yán)重者甚至昏迷;四肢肌肉軟弱,近端肌肉尤甚,重者發(fā)生肌肉萎縮。可伴有肌電圖異常;高血鈣可伴有胃腸道平滑肌張力降低,胃腸蠕動(dòng)緩慢,引起食欲不振、腹脹、便秘,可有惡心嘔吐、反酸、上腹痛。高血鈣癥可**胃泌素分泌,胃酸增多,10%~24%患者有潰瘍病。鈣離子易沉著于有堿性胰液的胰管內(nèi),激活胰蛋白酶原,約5%~10%患者有急性或慢性胰腺炎。臨床上慢性胰腺炎為甲旁亢的一個(gè)重要診斷線索,一般急性胰腺炎時(shí)血鈣降低,如患者血鈣正常或增高,應(yīng)追查有否甲旁亢存在;高血鈣持續(xù)存在時(shí)患者可出現(xiàn)血壓升高,心悸、心動(dòng)過速以及各型心律失常。

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