病例摘要

    患者，女性，32歲，公務(wù)員。發(fā)病1小時前與朋友打麻將后在坐小車回家的過程中，突感憋氣，呼吸急促，當(dāng)時認(rèn)為“車中空氣不好”，打開車窗換氣后無明顯緩解，約1～2分鐘后病人出現(xiàn)呼吸急促、喘息、胸悶，面色蒼白，大汗淋漓，口吐大量粉紅色泡沫樣痰，當(dāng)時急入（2分鐘左右）我院急診科。

    行心電監(jiān)測示：竇性心動過速，心律波動在120～150次/分，血壓波動在（148～156）/（70～90）mmHg之間，血氧飽和度44%，查體：全身濕冷，面色蒼白，大汗，口唇紫紺，雙側(cè)頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺可聞及廣泛的濕性啰音，心音因雙肺濕性啰音無法聞及。腹部無壓痛，雙下肢無水腫。

    考慮為“急性左心衰”，立即分別給予速尿20mg、喘定0.25g稀釋、**20mg靜推。5分鐘后，血氧飽和度稍有上升至65%，其余生命征無變化。患者明顯煩躁，繼而出現(xiàn)大小便失禁，口腔中粉紅泡沫樣痰持續(xù)大量涌出。我會診后給予硝酸甘油5mg加入生理鹽水100ml緩慢靜脈滴注，并再次靜推速尿等無明顯緩解，血氧飽和度漸降。本院無床旁心臟超聲，患者入院15分鐘后死亡。

    臨床討論

    肺梗塞

    maliujiang2008：不能排除肺栓塞（大面積）的可能①患者有久坐史（打麻將），站立后不久便出現(xiàn)呼吸困難，考慮深靜脈血栓脫落引起；②竇性心動過速，血壓高，不能被血管舒張壓藥物緩解。③氧合功能不好，吸氧治療差，提示肺部通氣血流比值異常。

    galenlala：從癥狀體征看，可以肯定是急性肺水腫，肺淤血，泡沫痰導(dǎo)致肺氧合差，血氧下降。如果是老年人那倒好解釋，但這對于該患者，發(fā)病突然，從工作、發(fā)病前有無長期服避孕藥、久坐（麻將）來考慮血栓脫落引起肺梗死也是可能的。

    肺栓塞→肺動脈高壓形成→右心室功能受損→室間隔左移→左心室功能收損→血壓下降、心功不全表現(xiàn)→出現(xiàn)雙肺濕啰音、泡沫痰→肺氧合下降→組織缺氧→心律加快心機耗氧增加→進入惡性循環(huán)。

    肺栓塞可以解釋缺氧，但是患者雙肺濕鳴和泡沫痰沒法解釋，也沒有肺動脈高壓表現(xiàn)：雙側(cè)頸靜脈無充盈、肝頸靜脈回流征陰性、雙肺可聞及廣泛的濕性啰音、心音因雙肺濕性啰音無法聞及。

    急性左心衰

    swzjq1975：可能是心肌梗塞并發(fā)左心室室壁瘤，引致左心衰竭，肺栓塞。死亡原因為急性心力衰竭、低排綜合征、嚴(yán)重心律紊亂和腦血管栓塞。

    wgh1185：急性左心衰可考慮，患者有大量紅色泡沫痰。心包填塞和肺栓塞不太支持。因為兩者的表現(xiàn)多為低血壓、頸靜脈充盈、肺部清晰、無右心功能不全證據(jù)。

    galenlala：肺梗塞體征上一般應(yīng)該有血壓下降、右心衰、頸靜脈充盈搏動的表現(xiàn)，個人覺得和大量粉紅泡沫痰沖突，只知道竇性心律，又沒心電圖。雙肺廣泛濕啰音，而沒聞及心音，又沒有胸片，所以心梗引起的心衰也有可能。

    心肌病或心包病

    galenlala：患者從發(fā)病到死亡最多不過一個小時，又無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，所以可排除腦血管意外的可能。心梗引起心衰可能性不大，患者較年輕、雌激素保護、血壓不支持。又難以將肺拴塞和急性肺水腫在不出現(xiàn)右心衰的基礎(chǔ)上關(guān)聯(lián)起來。

    個人認(rèn)為問題應(yīng)出在心臟本身，不排除患者心肌病或心包病，心音未聞及也可能是心包的問題，病理中一定有心輸出量受損導(dǎo)致的肺淤血形成，這解釋了肺濕鳴和泡沫痰。對于年輕人突發(fā)心輸出量下降，除了血壓不好解釋外，其他癥狀都能解釋得通。

    zzz1969：由于濕啰音聽不到心音，更應(yīng)該想到心包填塞的可能，一般嚴(yán)重的急性左心衰，尚可聽到奔馬律，也是竇性心動過速。

    其它

    tyj-8995：不排除神經(jīng)源性肺水腫，與小兒手足口病的情況相似。

    gyb2407：除“急性左心衰”外，還應(yīng)考慮心梗、左房粘液瘤、瓣膜重度狹窄或關(guān)閉不全、腱索斷裂或**肌功能不全等。

    aiaihua715：患者年輕女性，癥狀上應(yīng)該是心臟原因，急性左心衰，心包填塞可考慮，但肺栓塞不太支持，無右心功能不全證據(jù)，且有大量紅色泡沫痰，另應(yīng)該排外大量吸食***或被人下藥可能，應(yīng)該尸體解剖。

    治療

    cl3397361：血氧飽和度44%，這么低的血氧飽和度，應(yīng)氣管插管，上呼吸機，這種垂危病人首先應(yīng)該保持通氣維持呼吸、提升血氧飽和度。

    bjzby：處理沒用西地蘭而用喘定是一大失誤 ，因喘定在舒張支氣管的同時加快了心律，不利于心衰的糾正。

    wgh1185：在急性左心衰治療方面西地蘭起效要在半小時之后，**、速尿、硝普鈉、氣管托管呼吸機輔助呼吸可能更有效。