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又有醫(yī)院被立案調(diào)查,與醫(yī)保有關(guān)……

2023-01-30 16:50 閱讀:1975 來(lái)源:看醫(yī)界 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 偽造文書騙保300萬(wàn),一家醫(yī)院被立案調(diào)查。
日前,黑龍江省醫(yī)療保障局發(fā)布2022年第四期典型案例,9起定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換項(xiàng)目、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、虛構(gòu)患者住院信息等違法違規(guī)行為被處罰。

其中,一家民營(yíng)醫(yī)院因誘導(dǎo)住院以及偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、串借醫(yī)??ǖ仁侄?/span>騙取醫(yī)保基金300余萬(wàn)被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,并因涉嫌刑事犯罪而被立案調(diào)查。

偽造文書騙保300萬(wàn),一家醫(yī)院被立案調(diào)查

根據(jù)通報(bào)內(nèi)容:2022年9月,哈爾濱市醫(yī)保部門與公安部門聯(lián)合調(diào)查核查,發(fā)現(xiàn)哈爾濱益圣民醫(yī)院有限公司存在誘導(dǎo)住院以及偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、串借醫(yī)??ǖ仁侄悟_取醫(yī)保基金等違法違規(guī)問(wèn)題,初步查明涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金300余萬(wàn)元。

哈爾濱市醫(yī)療保障局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十六條、第四十八條的相關(guān)規(guī)定做出以下處理決定:暫停哈爾濱益圣民醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議;該院涉嫌刑事犯罪,公安機(jī)關(guān)已經(jīng)立案調(diào)查,目前案件正在進(jìn)一步偵辦中。

在本次通報(bào)中,另有八家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換項(xiàng)目、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、虛構(gòu)患者住院信息等違法違規(guī)行為,作為典型案例被通報(bào)。

一、林口縣龍升中醫(yī)醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問(wèn)題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金65285.90元。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人被約談,追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?,并暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議15天,限期整改。


二、佳木斯市郊區(qū)大來(lái)鎮(zhèn)衛(wèi)生院虛構(gòu)21名患者住院信息用于銷毀過(guò)期藥品,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?8913.31元。處罰決定:追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?,處醫(yī)保基金損失金額3倍行政罰款,并將該案移送司法機(jī)關(guān)處理。


三、大慶市讓胡路區(qū)康樂(lè)透析中心存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串項(xiàng)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)問(wèn)題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?30.60萬(wàn)元。由于當(dāng)事人主動(dòng)改正并賠償,處理決定:追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金130.60萬(wàn)元,對(duì)該機(jī)構(gòu)造成的醫(yī)?;饟p失金額從輕處以1倍行政罰款117.90萬(wàn)元。


四、雙鴨山市寶清縣仁愛(ài)醫(yī)院存在串項(xiàng)收費(fèi)、違規(guī)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍用藥等違法違規(guī)問(wèn)題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?271064.02元。處理決定:追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?166010.25元,暫停該院服務(wù)協(xié)議并移送公安機(jī)關(guān)處理。


五、七臺(tái)河七煤醫(yī)院有限公司存在過(guò)度檢查的違法違規(guī)問(wèn)題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?662403.30元,處理決定:責(zé)令改正存在的違規(guī)問(wèn)題,追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1662403.30元。


六、鶴崗市平安醫(yī)院存在串項(xiàng)收費(fèi)的違法違規(guī)問(wèn)題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金26540元。處理決定:追回違規(guī)使用的醫(yī)?;?6540元,處造成醫(yī)?;饟p失金額1倍行政罰款20331元。


七、蘭西泓慈醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問(wèn)題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?7806.36元。處理決定:拒付違規(guī)使用的醫(yī)?;?7806.36元。


八、大興安嶺光明醫(yī)院該院存在串項(xiàng)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問(wèn)題,涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?;?4205.24元。處理如下:追回大興安嶺地區(qū)光明醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?;?4205.24元,處1倍罰款14205.24元。

上下滑動(dòng)查看通報(bào)詳情

2022年:全國(guó)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)40萬(wàn)家,追回醫(yī)?;?88億

黑龍江醫(yī)療保障局此次的通報(bào)的騙保典型案例已經(jīng)該網(wǎng)站今年公示的第四批。據(jù)《看醫(yī)界》了解,隨著近年來(lái)國(guó)家和地方對(duì)欺詐騙保行為的嚴(yán)查,從國(guó)家醫(yī)療保障局到各省地方,每年都會(huì)定期披露典型醫(yī)保違規(guī)案例,以達(dá)到警示作用。

在2023年1月12日舉行的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上,國(guó)家醫(yī)療保障局公布了2022年醫(yī)保基金監(jiān)管的工作結(jié)果。報(bào)告顯示,2022年,全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)全年檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬(wàn)家,查處39.8萬(wàn)家,追回醫(yī)?;?88.4億元,移交公安司法、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)6478家(人)。

國(guó)家醫(yī)保局早前的公布的數(shù)據(jù)顯示,2018年至2020年三年間,醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)合公安系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬(wàn)家次,查處86萬(wàn)家次,追回醫(yī)保基金348.75億元。

此外據(jù)媒體統(tǒng)計(jì),在2021年的醫(yī)保專項(xiàng)整治行動(dòng)中,有5000余名犯罪嫌疑人相繼落網(wǎng),而院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)作為醫(yī)院管理層,受到處理的不在少數(shù)。

實(shí)際上,近年來(lái),全國(guó)范圍內(nèi)涉案金額重大、情節(jié)嚴(yán)重的騙保案例比比皆是。

2020年6月,中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站報(bào)道了一起涉及千萬(wàn)醫(yī)保基金和百名黨員的騙保案件。調(diào)查顯示,2013年至2017年,南岸區(qū)學(xué)府醫(yī)院通過(guò)違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計(jì)騙取醫(yī)?;?429萬(wàn)元。這起因醫(yī)院騙保引發(fā)的腐敗案,導(dǎo)致當(dāng)?shù)?33名黨員干部、公職人員被查處,多名醫(yī)院管理層被捕。

2020年,青島市醫(yī)保局在例行日常夜間檢查工作中發(fā)現(xiàn)某心腦血管醫(yī)院醫(yī)院住院部床位全部空置,但當(dāng)日仍上報(bào)有夜間住院人員及報(bào)銷治療、檢查、藥品損耗等費(fèi)用,遂調(diào)取該院部分病歷、藥品出入庫(kù)明細(xì)等資料。發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院有偽造病歷、檢查資料、虛假入庫(kù)、虛假上傳藥品結(jié)算等多項(xiàng)問(wèn)題。最終醫(yī)保局會(huì)同公安分局對(duì)此案進(jìn)行調(diào)查,刑拘7人,逮捕4人,涉案金額1000余萬(wàn)元。

2020年底,著名的“太和騙保案”震驚全國(guó)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,太和縣50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在違規(guī)違法使用醫(yī)?;饐?wèn)題,涉及醫(yī)?;?795.1萬(wàn)元。其中,太和縣第五人民醫(yī)院等11家醫(yī)院存在嚴(yán)重欺詐騙保問(wèn)題,涉及醫(yī)?;?387.3萬(wàn)元。阜陽(yáng)市其他縣區(qū)也發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)金額4554.4萬(wàn)元。2021年6月公布的處理決定顯示,已解除4家涉事醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,取消14名醫(yī)保醫(yī)師資格,追回違規(guī)使用基金。全市有9家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)關(guān)?;驎和at(yī)保服務(wù)協(xié)議。

2022年2月,北京市醫(yī)保局公布了一則行政處罰公告,北京前海股骨頭醫(yī)院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出,被罰款約1.4億元,在當(dāng)時(shí)創(chuàng)下監(jiān)管部門對(duì)單個(gè)醫(yī)院騙保處罰的歷史紀(jì)錄。

2022年5月,天津?qū)氎鎱^(qū)人民法院發(fā)布消息稱,某醫(yī)院院長(zhǎng)及實(shí)際負(fù)責(zé)人劉某伙同他人收取群眾的社會(huì)保障卡,以虛假就醫(yī)、購(gòu)藥等方式騙取醫(yī)?;?80余萬(wàn)元,被判有期徒刑10年,并責(zé)令其退賠相應(yīng)醫(yī)保資金。該案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事處罰。

2022年4月,福建通報(bào)了一批騙保案件,其中廈門市思明康祝門診部中醫(yī)科醫(yī)生胡某山為參保人提供的診療服務(wù)與醫(yī)保收費(fèi)記錄不符,涉嫌虛構(gòu)理療項(xiàng)目騙取醫(yī)?;?18673元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》,廈門湖里區(qū)人民法院以詐騙罪,判處胡某山有期徒刑三年,緩刑五年,并處罰金人民幣五萬(wàn)元。

2022年1月,因虛構(gòu)理療服務(wù)、虛構(gòu)住院(掛床住院)等行為涉嫌欺詐騙保137萬(wàn)多元,東陽(yáng)市喜洋洋醫(yī)院被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,該院院長(zhǎng)(實(shí)際負(fù)責(zé)人)楊某某被判處有期徒刑6年,并處罰金30000元;判處副院長(zhǎng)邱某某有期徒刑1年9個(gè)月,并處罰金8000元;醫(yī)生鄭某某有期徒刑3年、罰金10000元。

國(guó)家重拳出擊,打擊騙?!傲闳萑獭?/span>

不僅僅是上述的巨額騙保案會(huì)被重罰,近年來(lái),國(guó)家對(duì)騙保一直實(shí)行“零容忍”的態(tài)度,2021年1月,安徽一家醫(yī)院僅僅因?yàn)?461.16元的騙保金額,就被取消了醫(yī)保定點(diǎn)的資格。

為了遏制頻發(fā)的騙保案件,從國(guó)家到地方,定期的專項(xiàng)整治行動(dòng)一直“重拳出擊”,有關(guān)規(guī)范醫(yī)?;鹗褂煤痛驌趄_保的相關(guān)法律法規(guī)也陸續(xù)出臺(tái)和完善。

2021年5月1日,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》開(kāi)始施行以來(lái),我國(guó)醫(yī)保基金就此走上有法可依的監(jiān)管軌道。根據(jù)《規(guī)范條例》規(guī)定,有虛假就醫(yī)、偽造文書、虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的,由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任部門暫停甚至解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

2021年12月8日,國(guó)家醫(yī)保局、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知(醫(yī)保發(fā)〔2021〕49號(hào))》,進(jìn)一步完善了查處騙保工作的過(guò)程中,行政執(zhí)法與刑事司法的銜接機(jī)制。《通知》要求,加強(qiáng)醫(yī)療保障行政部門與公安機(jī)關(guān)的協(xié)作配合,做好騙取醫(yī)?;鸢讣恼{(diào)查、移送、立案、偵查和查處等工作以及各環(huán)節(jié)的銜接,形成合力,依法打擊騙取醫(yī)?;疬`法犯罪行為。

2022年11月,國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》,于2023年1月1日正式施行。《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》明確把針對(duì)所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨榈呐e報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍,并結(jié)合各地實(shí)際情況,規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì),最高不超過(guò)20萬(wàn)元,最低不少于200元,以調(diào)動(dòng)群眾舉報(bào)積極性,擴(kuò)大群眾舉報(bào)范圍,持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督對(duì)打擊違法違規(guī)問(wèn)題的重要作用,切實(shí)織密基金監(jiān)管網(wǎng)。

2022年11月24日,國(guó)家醫(yī)療保障局再一次發(fā)布關(guān)于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(征求意見(jiàn)稿),這已經(jīng)是國(guó)家醫(yī)保局繼2021年12月、2022年6月之后,第三次就此對(duì)外公開(kāi)征求意見(jiàn)。早在2019年7月,國(guó)家醫(yī)保局就印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》,并在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了常態(tài)飛行檢查,取得顯著成效,但相關(guān)部門認(rèn)為仍存在一定不足,因此再次發(fā)布征求意見(jiàn)稿,以進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范飛行檢查機(jī)制,優(yōu)化飛行檢查工作程序,依法加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管。

從以上的種種舉措不難看出,從政策到執(zhí)行層面,國(guó)家醫(yī)保局對(duì)騙保行為打擊“零容忍”的決心之強(qiáng)烈。

早前,陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才多次在《看醫(yī)界》平臺(tái)撰文以及在直播中分析國(guó)家打擊騙保行為的工作以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“應(yīng)對(duì)之策”,他表示,打擊騙保也并非想象中那般容易,涉及問(wèn)題多且復(fù)雜,是沒(méi)辦法一步到位的,這意味著打擊騙保的行動(dòng)很可能還要繼續(xù)搞、年年搞、長(zhǎng)期搞。

為此,他提醒各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員、管理者認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)?;鸨O(jiān)管的法律、法規(guī)、政策,認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,緊盯每年打擊騙保重點(diǎn),細(xì)化工作措施,夯實(shí)工作任務(wù),不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理,把醫(yī)?;鹩煤?,不管醫(yī)院經(jīng)營(yíng)有多困難,切莫?jiǎng)俞t(yī)?;鸬耐崮铑^,犯下不可饒恕的罪過(guò)。

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