“新四聯(lián)”的用藥秩序和用法用量？最新版慢性心力衰竭專家共識(shí)來了！
2022-10-05 18:00
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來源：藥評(píng)中心
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。
慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。慢性心力衰竭的治療目標(biāo)是改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。一、慢性心衰分類是選擇藥物的基礎(chǔ)射血分?jǐn)?shù)（EF）正常值：55%~65%。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）不同，慢性心衰分為HFrEF、HFmrEF、HFpEF。“金三角”和“新四聯(lián)”治療方案適用于HFrEF的治療。二、“金三角”治療方案2018年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》推薦“金三角”治療方案：ARNI的代表藥物是沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉。與ACEI相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉使主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低20%，包括心臟性猝死減少20%。三、“新四聯(lián)”治療方案2021年《ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，將“金三角”治療方案改為“新四聯(lián)”治療方案。“新四聯(lián)”方案：在ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，增加了鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。常用的SGLT2i有恩格列凈、達(dá)格列凈、索格列凈。研究證實(shí)，在“金三角”治療基礎(chǔ)上，加用恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的25%，降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)30%。這一保護(hù)作用與有無糖尿病無關(guān)?？赡軝C(jī)制：SGLT2i不僅有降壓、降尿酸作用，而且就可以通過增加酮體的生物利用度來改善心衰患者的心臟能量供應(yīng)。四、“新四聯(lián)”用藥順序2022年8月發(fā)布的《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)》推薦的藥物治療臨床決策路徑：1、HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時(shí)的臨床決策路徑建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受體阻滯劑。ARNI對(duì)于心衰患者預(yù)后改善的作用優(yōu)于ACEI/ARB，在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI治療。對(duì)已經(jīng)接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和β受體阻滯劑治療，若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血鉀＜5.0mmol/L，則應(yīng)加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。2、HFrEF患者收縮壓<90mmHg時(shí)的臨床決策路徑在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。3、HFrEF患者90mmHg≤收縮壓<100mmHg時(shí)的臨床決策路徑若臨床狀況穩(wěn)定，則按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物，但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起，并密切監(jiān)測(cè)血壓、癥狀和體征的變化。臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90mmHg的路徑處理。五、常用藥物的推薦使用劑量ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物治療HFrEF患者時(shí)存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，達(dá)到目標(biāo)劑量時(shí)可進(jìn)一步改善預(yù)后。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用并證實(shí)有效的劑量。六、 “新四聯(lián)”隨訪和管理一般而言，啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次?！靶滤穆?lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個(gè)月隨訪一次。建議每1~3個(gè)月查電解質(zhì)（尤其是血鉀）、腎功能（主要是血肌酐）、NT-proBNP與BNP，必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖、肝功能和心肌標(biāo)志物等。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等.慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2022年，37（8）：769-781版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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