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席卷全國!2024年醫(yī)保違規(guī)專項整治開啟,最高法入局!重點檢查六大領(lǐng)域

2024-04-28 08:32 閱讀:3166 來源:見文末 作者:醫(yī)**漫 責任編輯:醫(yī)路漫漫
[導讀] 2024涉醫(yī)保基金專項整治開啟:聚焦三大領(lǐng)域,已明確分工、時間表。

2024涉醫(yī)?;饘m椪伍_啟:聚焦三大領(lǐng)域,已明確分工、時間表。


一場全國范圍的醫(yī)?;疬`法違規(guī)問題專項整治即將開始。


醫(yī)?;疬`法違規(guī)問題專項整治開始


4月16日晚,國家醫(yī)保局官網(wǎng)下發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作的通知》。


圖源:國家醫(yī)保局


該文件由國家醫(yī)保局、最高法、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委六部門聯(lián)合印發(fā),宣布全國范圍新一輪醫(yī)?;疬`法違規(guī)問題專項整治啟動。


根據(jù)六部門的部署要求,督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對標問題清單,全面排查自2021年5月1日以來所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費用并立行立改,需于2024年5月完成;聚焦工作重點,開展聯(lián)合整治,于2024年11月完成。


無疑,這個節(jié)奏還是非常快的,從文件下發(fā)起一直到接下來大半年時間,都將是整治的高峰期!


全面嚴查六大領(lǐng)域!聚焦這些耗材、行為


4月8日,國家醫(yī)保局等六部門已經(jīng)聯(lián)合召開2024年全國醫(yī)?;疬`法違規(guī)問題專項整治工作會議,部署2024年重點工作。



今年的整治焦點指向何處呢?《通知》顯示,此次專項整治將重點圍繞以下三個方面:


 一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為,開展嚴厲打擊。


二是聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材,動態(tài)監(jiān)測基金使用情況,重點查處欺詐騙保行為。


 三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域,全面開展自查自糾,持續(xù)推進問題整改。


并明確國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領(lǐng)域作為檢查重點。同時國家醫(yī)保局還將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域問題清單,督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。


同時,國家醫(yī)保局在《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》政策解讀中透露,針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)疑點線索,查處一批超量開藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品行為。


2023年,國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》,人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片(膠囊)等120個醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品、耗材都作為重點對象被納入監(jiān)管范圍。


醫(yī)?;鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材依然是2024年醫(yī)?;鸨O(jiān)管的工作重點。


腐敗問題“探照燈”已經(jīng)點亮,大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線正在建成


參與部門方面,從最初僅國家衛(wèi)健委、公安部聯(lián)合,到23年增加最高檢、財政部,2024年又新邀請了最高人民法院加入,聯(lián)動方式也全面升級。


今年的通知中明確表示:持續(xù)健全與檢察機關(guān)、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制,同步提升刑事打擊和行政查處效能,推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù),合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制,對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等,從前端加大監(jiān)管力度。


國家醫(yī)保局等六部門在專項整治中將分工協(xié)作、各司其職,比如,財政部門負責根據(jù)職責對醫(yī)?;鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。


進入2024年第二季度,腐敗問題“探照燈”已經(jīng)點亮。


虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗、虛記耗材、違反規(guī)定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費;門診虛開處方、藥店空刷醫(yī)??ㄌ兹♂t(yī)?;?、將保健品等串換為醫(yī)保藥品;騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫(yī)?;?、冒用已故人員參保身份騙保等行為被點名。


騙保手段迭代升級的同時,醫(yī)保基金監(jiān)管方式也不斷進化——從人工抽單式現(xiàn)場審查、群眾舉報到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段綜合應(yīng)用,監(jiān)管精準性、實效性整體提升。


僅2023年一年,通過事中審核,醫(yī)保拒付23.24億元。


2024年,國家醫(yī)保局將繼續(xù)運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索,并強化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管,構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線,持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力。


特別是在公安、檢察機關(guān)和法院全鏈條打通之下,意味著今年騙保案件尤其是重大騙保案件的處理速度很快,形成強烈威懾。


回顧2023年,瞄準醫(yī)?;疬`法違規(guī)問題,32690名違法違規(guī)人員被處理,6220名犯罪嫌疑人被抓獲,隨著《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》的出臺,欺詐騙保犯罪行為將被嚴厲打擊。


種種信號似乎都在預示著,今年的醫(yī)?;鹫位顒拥乃俣取⒘Χ群蜕疃葘⑹乔八从械?/span>!


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