腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 16:28:27

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有腎上腺腫瘤，需要在 麻醉下進(jìn)行 腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)。 腎上腺是成對(duì)的腹膜后器官，位于腎臟的前上方和內(nèi)側(cè)面。在健康非應(yīng)激狀態(tài)的成人，該腺體每個(gè)重約5g。腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，可產(chǎn)生具有不同功能的激素。因此，腎上腺腫瘤形成可能導(dǎo)致人體內(nèi)激素產(chǎn)生異常。腹腔鏡切除腎上腺腫瘤是主要的治療方法。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 2) 腫物侵犯周?chē)K器，聯(lián)合臟器切除（肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、血管等）； 3) 術(shù)中周?chē)K器損傷（脾臟、胰腺、腎臟、胰腺、十二指腸損傷致胰瘺、腸瘺、腹膜炎、肝臟、膈肌損傷，氣胸、縱隔氣腫等）； 4) 根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（如不能切除腫物，僅行活檢術(shù)或行開(kāi)放腎上腺腫物切除術(shù)等）； 5) 除腎上腺腫物后低血壓休克，危及生命，術(shù)中出現(xiàn)腎上腺危象，危及生命； 6) 氣腹相關(guān)并發(fā)癥,心肺功能不全,氣血栓等； 7) 術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)； 8) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 9) 器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命； 10) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）； 11) 術(shù)后腎上腺危象，危及生命； 12) 術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫； 13) 術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)； 14) 術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂； 15) 老年病人，器官儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命, 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）危及生命； 16) 術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命； 17) 術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等； 18) 術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開(kāi)、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝，傷口瘢痕形成，感覺(jué)異常，腹股溝疝； 19) 腎上腺功能不全，對(duì)側(cè)腎上腺功能代償不全，需長(zhǎng)期補(bǔ)充激素，臨床癥狀及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)不緩解； 20) 術(shù)后病理難以確診，惡性腫瘤可能，惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移； 21) 腫物術(shù)后復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移； 22) 原發(fā)性醛固酮增高癥、低鉀、高血壓不緩解； 23) Cushing：術(shù)后長(zhǎng)期補(bǔ)充激素、激素相關(guān)并發(fā)癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性骨壞死、繼發(fā)感染等，嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓不緩解； 24) 使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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