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難治性高血壓臨床診療

2012-03-24 12:17 閱讀:2562 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 高血壓治療領域存在3個亟需解決的問題:①提高血壓達標率;②頑固性高血壓的診斷、治療沒有循證證據(jù);③防止與減輕與高血壓相關的血管、器官功能、結構、代謝改變,進一步減少心血管病風險。 對于血壓不達標的患者,需要考慮影響降壓療效的9類因素,主要為:

    高血壓治療領域存在3個亟需解決的問題:①提高血壓達標率;②頑固性高血壓的診斷、治療沒有循證證據(jù);③防止與減輕與高血壓相關的血管、器官功能、結構、代謝改變,進一步減少心血管病風險。

    對于血壓不達標的患者,需要考慮影響降壓療效的9類因素,主要為:①老年(>75歲);②左心室肥厚,左心室儲備功能差,此類患者降壓速度要慢;③肥胖 [(BMI)>30 kg/m2]:特別舒張壓更難控制;④合并慢性腎病(血清肌酐≥1.5 mg/dl);⑤合并糖尿病;⑥鈉攝入量太大;⑦黑人;⑧地域;⑨遺傳危險因素。

    一、難治性高血壓既往的定義為:

    除外近期確診的高血壓、未接受治療的高血壓,≥3個降壓藥(包括一個利尿劑),有效劑量、足時(4~8周)后,血壓仍>140/90 mmHg(伴糖尿病、腎病患者>130/80 mmHg)。

    近來有人認為,不論是否使用利尿劑,使用任何≥4個降壓藥后,血壓仍不達標,可以診斷為難治性高血壓。

    根據(jù)上述定義,難治性高血壓可以是收縮壓不達標(最多)、舒張壓不達標或收縮壓/舒張壓均不達標。

    二、難治性高血壓需要與兩個概念加以鑒別:

    1、沒有控制的高血壓(Uncontrolled hypertension),包括真正的難治性高血壓,也包括那些依從性差,降壓藥量、種類不足,血壓未達標的患者;

    2、難以治療的高血壓 (Difficult-to-treat hypertension),需要2個以上的降壓藥才能將血壓降至<160/100  mmHg。

    三、排除假性難治性高血壓:

    1、血壓測量技術問題:袖帶太窄,量出的血壓偏高

    2、降壓藥依從性不好,種類、劑量、服藥時間不夠

    3、白大衣高血壓

    4、生活因素:包括肥胖、高鹽攝入和飲酒

    1)肥胖:需要較大的降壓藥量(肥胖造成高血壓及難治性高血壓的機制:排鈉障礙,交感活性增加,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活)

    2)高鹽攝入(特別鹽敏感患者:老年,黑人,慢性腎病患者)

    3)酒:成人每周飲30個酒(每個酒的定義為10-14克酒精,比重0.8,50度),高血壓風險將升高12%-14%。而調查顯示,戒酒后,24小時 監(jiān)測收縮壓可下降7.2 mmHg ,舒張壓降低6.6 mmHg,高血壓患病率從42%降到12%。雖然飲酒后4-6小時,血壓可有所降低,但之后將升高,收縮壓可達180 mmHg。

    5、藥物因素:在老年、糖尿病和慢性腎病中將更危險,影響降壓效果的藥物包括鎮(zhèn)疼藥、擬交感胺、口服避孕藥、激素類、中藥(麻黃、甘草)和紅細胞生成激素等。
 


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