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難治性高血壓臨床診療(2)

2012-03-24 12:17 閱讀:2563 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 高血壓治療領(lǐng)域存在3個(gè)亟需解決的問題:①提高血壓達(dá)標(biāo)率;②頑固性高血壓的診斷、治療沒有循證證據(jù);③防止與減輕與高血壓相關(guān)的血管、器官功能、結(jié)構(gòu)、代謝改變,進(jìn)一步減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于血壓不達(dá)標(biāo)的患者,需要考慮影響降壓療效的9類因素,主要為:

    四、繼發(fā)性高血壓:

    繼發(fā)性高血壓發(fā)生率比想象的多,約占10%-20%左右,解決認(rèn)識(shí)問題,須提高警覺。

    引起難治性高血壓的4類常見疾?。?br />
    梗阻性呼吸睡眠暫停、腎實(shí)質(zhì)病、原發(fā)性醛固酮增多癥(血壓>180/110 mmHg的高血壓中占13%,難治高血壓中占20%)、腎動(dòng)脈狹窄(動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良)。

    少見的繼發(fā)性高血壓原因有嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing's綜合征、甲亢、主動(dòng)脈縮窄、 顱內(nèi)腫瘤。

    提示繼發(fā)高血壓的線索有:

    ①年輕人高血壓:年齡<30歲,無肥胖;②突發(fā)高血壓;③惡性高血壓;④血壓控制后,又突然惡化;⑤嚴(yán)重難治性高血壓;⑥有其它提示繼發(fā)性高血壓的線索。

    繼發(fā)性高血壓一般血壓較高(160/100 mmHg以上);多數(shù)難治。

    五、難治性高血壓的治療:

    多為經(jīng)驗(yàn)性,缺乏循證依據(jù),在原有治療的基礎(chǔ)上,加雙利尿劑

    1、非藥物治療

    低鹽、減體重、鍛煉、適度控制酒等非藥物治療

    器械治療:

    經(jīng)皮導(dǎo)管腎交感神經(jīng)消融(阜外4例)2)腎上腺消融:阜外9例 3)頸動(dòng)脈壓力感受器起搏治療 4)持續(xù)氣道正壓呼吸

    2、聯(lián)合用藥

    當(dāng)各種傳統(tǒng)聯(lián)合不達(dá)標(biāo)時(shí),須聯(lián)合用藥,能進(jìn)一步降壓。

    建議的藥物聯(lián)用方案如下:

    1)螺內(nèi)酯+α受體阻滯劑

    2)雙鈣拮抗劑(CCB)(降舒張壓好)

    3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)+血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(注意高血鉀及腎功)

    4)加用α/β受體阻滯劑

    5)雙利尿劑:螺內(nèi)酯+氫氯噻嗪

    螺內(nèi)酯可拮抗鹽皮質(zhì)激素受體和雄激素受體(性欲低下,乳房發(fā)育),并為孕酮受體激動(dòng)劑(男性乳房發(fā)育,女性月經(jīng)不調(diào))。前瞻性研究顯示,螺內(nèi)酯治療頑固 性高血壓有效、有益。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上(≥3個(gè)降壓藥,包括一個(gè)利尿劑,合適劑量)螺內(nèi)酯能進(jìn)一步降低血壓22/10 mmHg。其副作用為高血鉀、月經(jīng)異常、腎功不全、男性乳房脹痛等。

    3、新藥

    1)依普利酮(Eplerenone)為選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,可以避免螺內(nèi)酯的副作用,已經(jīng)證明降壓有效,但需要驗(yàn)證是否會(huì)減少心腦血管事件。

    2)阿米洛利是上皮鈉通道(ENaC)阻滯劑,可間接阻斷醛固酮系統(tǒng)。Eide等在38例患者中評(píng)價(jià)顯示,在原有降壓治療(有一個(gè)利尿劑)基礎(chǔ)上,每日加用 阿米洛利2.5 mg,治療2周,平均血壓下降(31±31)/(15 ±11)mmHg。其中26例使用了雙利尿劑(阿米洛利/噻嗪類利尿劑),收縮壓/舒張壓進(jìn)一步下降11/4  mmHg。

    3)第3代β受體阻滯劑奈必洛爾的β1 選擇性是目前最強(qiáng)的,其可強(qiáng)效降壓、提高一氧化氮水平,有舒血管效應(yīng)。能降低周圍抵抗,增加心搏量,保持心儲(chǔ)備,不抑制心功能。常用量5mg/qd,連用3年仍能維持,不會(huì)有藥物耐受性。

    4)阿利吉倫為直接腎素抑制劑,已經(jīng)證明降壓有效,需要驗(yàn)證是否會(huì)減少事件。

    

      高血壓相關(guān)內(nèi)容:http://m.700170.cn/med/thread-2118267-1.html

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