強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累計中軸骨骼的血清陰性脊柱關節(jié)病，好發(fā)于16～25歲青年人，主要累計脊柱，其標記性特點是骶髂關節(jié)炎，從骶髂關節(jié)發(fā)病，沿脊柱向上，嚴重者可累計下頜關節(jié)。據(jù)統(tǒng)計，累及髖關節(jié)者約為42％，膝、肩、肘、踝關節(jié)很少累及。初起癥狀表現(xiàn)為晨僵，繼之有下腰痛或下肢痛，累及胸椎者可有呼吸幅度減少，累及髖關節(jié)者可有髖部或大腿前側疼痛。查體多為腰部強直，腰部及骶髂關節(jié)叩痛，部分患者“4”征陽性，累及髖關節(jié)時可有髖關節(jié)活動受限，早期表現(xiàn)為旋轉特別是內旋受限，而易于原發(fā)性髖部疾病相混淆。我院近期收治１例誤診為股骨頭壞死的強直性脊柱炎，報告如下。

    病例資料

    一般情況：患者，男性，31歲。

    現(xiàn)病史：患者10余年前始經(jīng)常出現(xiàn)頸部不適、腰痛，以疲勞及抵抗力低下時明顯，曾在當?shù)匦蓄i、腰部Ｘ線片檢查無明顯異常。５年前無明顯誘因下出現(xiàn)右髖關節(jié)疼痛，呈持續(xù)性隱痛，活動及負重行走時加重，休息后有所緩解，髖關節(jié)活動范圍無明顯受限。曾在當?shù)蒯t(yī)院行相關輔助檢查，血、尿、便常規(guī)檢查無明顯異常，ESR：30mm/h，CRP：13.6mg/L；雙髖關節(jié)Ｘ線片檢查提示右股骨頭骨質疏松，有軟骨下骨侵蝕，呈數(shù)個囊性改變低信號，診斷為右側股骨頭壞死，給予對癥支持處理，疼痛有所好轉。近半年來，患者訴右髖部疼痛較前明顯加重且活動受限而就診我院。

    既往史及家族史：既往有乙肝病史，其母親有腰痛、活動受限病史。

    查體：脊柱無明顯畸形，頸椎前屈、后伸、側彎輕度受限，胸椎活動無明顯受限，胸廓活動度4.5cm，腰椎前屈、后伸、側彎受限，雙側骶髂關節(jié)處有叩痛，右側“4”字試驗（+），左側“4”字試驗（±），右髖內旋活動有受限。心肺無明顯異常。

    輔助檢查：
    查血、尿、便常規(guī)無明顯異常，ESR：60mm/h，CRP：42.6mg/L，HLAB27（+）。
    行頸椎、腰椎、雙側髖關節(jié)、雙側骶髂關節(jié)Ｘ線片檢查提示：椎體普遍骨質疏松改變，骨小梁模糊，腰椎正常前突弧度減小變直，腰３前縱韌帶骨化，韌帶骨贅形成。骨盆骨質疏松改變，雙側骶髂關節(jié)邊緣模糊，呈鋸齒樣改變，關節(jié)間隙變窄。右側髖關節(jié)間隙變窄，右側股骨頭密度變低，關節(jié)面無塌陷，近關節(jié)面可見多個低信號囊性改變灶。

    診斷：確診為強直性脊柱炎。

    治療經(jīng)過：
    予以消炎痛片25mg，１次/d 口服，柳氮磺吡啶0.5g，３次/d口服，硫酸羥氯喹片0.1g，２次/d口服，臨床癥狀明顯緩解。
    近期復查ESR，CRP，WBC均在正常范圍內。囑患者增強體質，避免過度疲勞，定期門診隨診。

    病例討論

    關于AS與股骨頭壞死的診斷及鑒別診斷：
    （1）股骨頭壞死的診斷：患者多有長期飲酒或激素應用史，病程處于持續(xù)進展中。多數(shù)患者Ｘ線片在發(fā)病2－3周后出現(xiàn)股骨頭密度濃淡交替，伴有囊變、硬化，有時可見軟骨下骨板骨折，即“半月征”，晚期股骨頭塌陷后變扁，關節(jié)間隙改變。MRI 檢查股骨頭壞死的敏感性高，常用于早期診斷。
    （2） AS的診斷：國內外多沿用 1966年紐約診斷標準。該標準的必要條件是患者有Ｘ線片證實的雙側或單側骶髂關節(jié)炎，并附下列臨床表現(xiàn)中１條或１條以上：1）腰椎三個方向的運動（前屈、側屈、和后伸）受限；2）既往或現(xiàn)在有腰背痛癥狀；3）胸廓活動受限，第４肋間隙＜2.5cm。HLA-B27陽性雖可作為診斷AS的支持依據(jù)，但不具特異性。

    本例AS誤診原因分析：本例患者以髖關節(jié)痛首診，癥狀不典型，髖關節(jié)Ｘ線片示右股骨頭關節(jié)面下低信號囊性改變，與早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死有相似之處，而導致誤診。但兩者還是有差別之處：非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者在股骨頭塌陷之前，髖關節(jié)間隙保持正常，股骨頭塌陷后形狀發(fā)生改變，晚期會有關節(jié)間隙變窄等創(chuàng)傷性關節(jié)炎的改變，而AS的股骨頭始總是圓的而關節(jié)間隙已變窄。部分AS患者因長期服用激素而出現(xiàn)股骨頭壞死，兩者并存時會混淆， MRI檢查有助于鑒別診斷。目前關于AS的誤診病種多，誤診率高，早期診斷成為爭取良好預后的關鍵，接診醫(yī)生，尤其是首診者，要對AS有足夠清楚的認識，詳細詢問病史及全面認真體檢，參考血沉、超敏Ｃ反應蛋白、HLA-B27等實驗室指標，多可避免誤診。（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科 作者：張勇 黃立新 董天華）