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阜外心血管醫(yī)院解讀2010年介入相關(guān)抗栓治療進(jìn)展(3)

2011-01-21 10:55 閱讀:3906 來源:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 作者:大*勒 責(zé)任編輯:大彌勒
[導(dǎo)讀] 2010年,心血管介入相關(guān)抗栓治療領(lǐng)域依舊沒有停下前進(jìn)的腳步,在很多方面都取得了新的成果與進(jìn)展,但在某些熱點問題上仍存在爭議。 PCI圍手術(shù)期抗血小板治療基因多態(tài)性與氯吡格雷療效,藕斷還是絲連 大量研究顯示,氯吡格雷療效存在較大個體差異,基因多態(tài)性
 
  低劑量普通肝素不增加擇期PCI術(shù)后血栓事件
 
  目前歐美國家指南推薦:UFH初始負(fù)荷量70~100 U/kg,根據(jù)ACT監(jiān)測結(jié)果追加劑量;單次給予100 U/kg,不監(jiān)測。ISAR REACT 3試驗顯示,PCI術(shù)中UFH (140 U/kg)臨床凈獲益堪比比伐盧定,但出血風(fēng)險更高。ISAR REACT 3A試驗進(jìn)一步比較UFH (100~140 U/kg)的療效與安全性,入選2505例接受氯吡格雷且心肌標(biāo)志物陰性的PCI患者,術(shù)中UFH負(fù)荷劑量為100 U/kg(低劑量組),無監(jiān)測和劑量調(diào)整。與ISAR REACT 3研究中高劑量UFH(140 U/kg)的比較結(jié)果顯示,低劑量組30天死亡、MI、靶血管急診血運重建和嚴(yán)重出血復(fù)合終點發(fā)生率顯著減少,主要歸于嚴(yán)重出血減少。低劑量UFH與ISAR REACT 3試驗中比伐盧定的臨床結(jié)果相似。因此研究提示,減少PCI術(shù)中UFH用量簡便安全,既可降低PCI術(shù)后出血風(fēng)險,又不增加缺血事件,有可能影響我國的臨床實踐。
 
  PCI/支架植入房顫合并ACS的抗栓策略PCI圍手術(shù)期暫停口服抗凝藥物 “有講究”
 
  既往認(rèn)為,PCI術(shù)前應(yīng)停用華法林,使圍手術(shù)期INR低于1.5~1.8。指南建議,血栓栓塞風(fēng)險高者中斷口服抗凝期間應(yīng)用UFH或低分子肝素(LMWH)進(jìn)行橋接治療。另一策略是調(diào)整華法林劑量達(dá)圍手術(shù)期INR靶值 1.5~2.0,對預(yù)防整形外科手術(shù)腦卒中安全有效,但較低INR水平預(yù)防PCI或房顫相關(guān)腦卒中的效果有限。
 
  傳統(tǒng)藥物是UFH,近期也采用LMWH或直接凝血酶抑制劑。研究顯示,PCI期間采用不中斷華法林策略替代肝素橋接治療安全可行,可很好平衡出血和血栓并發(fā)癥。另有研究納入530例經(jīng)股動脈行球囊擴張患者,圍手術(shù)期華法林治療性抗凝(INR2.1~4.8)的事件率最低,且不增加出血。PCI圍手術(shù)期不中斷華法林的優(yōu)勢:中斷華法林常使INR波動較大,延長橋接治療時間;重新給藥時由于蛋白C和蛋白S抑制造成短暫促栓狀態(tài)。臨床往往過于強調(diào)不中斷口服抗凝造成的致命性出血,實際上華法林的抗凝效應(yīng)可被激活的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ或新鮮冰凍血漿迅速逆轉(zhuǎn)。
 
  目前認(rèn)為,不中斷口服抗凝藥物替代橋接治療的簡化策略對血栓栓塞高?;颊呋蚋鼮檫m用。但對于血管穿孔風(fēng)險較高的PCI術(shù)(如CTO病變),建議中斷口服抗凝治療。如采用不中斷口服抗凝治療策略,建議選擇橈動脈穿刺途徑。在擇期或非急診手術(shù)患者,口服治療性抗凝(INR2~3)無需加用UFH。無論INR水平,STEMI患者均應(yīng)接受中等劑量UFH(30~50 U/kg)。
 
  口服抗凝治療房顫患者:PCI/支架植入抗栓治療專家共識
 
  擇期PCI   (1)避免使用DES或限于下述臨床和解剖情況:長病變、小血管、糖尿病等。房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者植入BMS后采用三聯(lián)抗栓(口服抗凝藥物+阿司匹林+氯吡格雷)1個月,植入DES后聯(lián)合用藥時間應(yīng)延長(雷帕霉素支架至少3個月,紫杉醇支架至少6個月),之后根據(jù)個體患者的出血和血栓風(fēng)險長期口服抗凝藥物+氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75~100 mg/d)12個月,可加用胃黏膜保護劑PPI、H2受體拮抗劑或抗酸劑(Ⅱa/B)。(2)口服抗凝治療者存在中高危血栓栓塞風(fēng)險時,優(yōu)選不中斷口服抗凝治療策略,將橈動脈作為首選穿刺部位,即使在INR2~3的治療性抗凝期間(Ⅱa/C)。(3)血栓栓塞高?;颊呷缫蚴中g(shù)需中斷口服抗凝治療超過48 h,給予UFH或LMWH(依諾肝素或達(dá)肝素)。許多患者短期中斷口服抗凝治療(INR接近治療范圍低限)可安全行PCI(Ⅱa/C)。(4)三聯(lián)抗栓時需謹(jǐn)慎調(diào)整抗凝強度,INR靶值2.0~2.5(Ⅱb/C)。
 
  NSTE-ACS   (1)急診通常予阿司匹林、氯吡格雷、肝素(UFH或依諾肝素)、比伐盧定或GPI。謹(jǐn)慎中斷口服抗凝治療,僅INR≤2時給予抗凝藥物或GPI。避免使用DES或嚴(yán)格限于下述臨床和解剖情況:長病變、小血管、糖尿病等。如血栓栓塞風(fēng)險很高,不中斷口服抗凝治療可能是最佳策略,治療性抗凝期間(INR2~3)橈動脈為首選穿刺部位(Ⅱa/C)。(2)盡可能縮短三聯(lián)抗栓時間(3~6個月),出血低危患者可延長療程,血栓高危患者需長期聯(lián)用口服抗凝藥物+氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75~100 mg/d)12個月,可加用胃黏膜保護劑(Ⅱa/C)。(3)三聯(lián)抗栓時需謹(jǐn)慎調(diào)整抗凝強度,INR靶值2.0~2.5(Ⅱa/C)。
 
  直接PCI   (1)房顫合并STEMI患者行直接PCI時,通常給予阿司匹林、氯吡格雷和UFH。血栓負(fù)荷重且INR<2時可考慮給予GPI。鼓勵機械性清除血栓,如血栓抽吸。鑒于聯(lián)合抗栓的出血風(fēng)險,謹(jǐn)慎停用口服抗凝治療(Ⅱa/C)。(2)盡可能調(diào)整圍手術(shù)期肝素劑量達(dá)到治療性ACT低值,即GPI時200~250 s,無GPI時250~300 s(Ⅱa/C)。(3)為避免手術(shù)出血,直接PCI時經(jīng)橈動脈途徑穿刺為最佳選擇(Ⅱa/B)。(4)盡可能縮短三聯(lián)抗栓時間(3~6個月),出血低?;颊呖裳娱L療程。更長期的治療采用口服抗凝藥物+氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75~100 mg/d)12個月,可加用胃黏膜保護劑(Ⅱa/C)。
 
  出血高?;颊?  治療性抗凝(INR 2~3)時應(yīng)選擇經(jīng)橈動脈途徑穿刺。盡可能避免中長期治療,DES僅用于長病變、小血管、糖尿病等。植入BMS后三聯(lián)抗栓2~4周,而后口服抗凝藥物單藥治療;植入DES后三聯(lián)抗栓3~6個月,而后口服抗凝藥物單藥治療。

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