中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則

    一、概述

    冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血、缺氧而引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本指導(dǎo)原則將心絞痛分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性，臨床上亦有按照勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛分類。

    中醫(yī)認(rèn)為，冠心病心絞痛按其癥狀表現(xiàn)當(dāng)屬于胸痹、心痛等病證范疇。通常由于年老、飲食不節(jié)、過食肥甘厚膩、長(zhǎng)期起居不當(dāng)，或情志不暢而致寒、痰、瘀、虛等引起心脈閉阻出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥。臨床常見心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證等證。

    本指導(dǎo)原則用于指導(dǎo)中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。由于穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理機(jī)制有很大區(qū)別，癥狀表現(xiàn)、病情、治療原則、預(yù)后均不同，故臨床試驗(yàn)應(yīng)分別設(shè)計(jì)觀察。本指導(dǎo)原則重點(diǎn)闡述穩(wěn)定性心絞痛， 簡(jiǎn)要介紹不穩(wěn)定性心絞痛。研究者應(yīng)根據(jù)法規(guī)與技術(shù)要求，結(jié)合中藥、天然藥物的組方特點(diǎn)、臨床前研究結(jié)果，確定臨床試驗(yàn)?zāi)康?。根?jù)試驗(yàn)?zāi)康?，依?jù)臨床研究一般原則，結(jié)合試驗(yàn)藥物及冠心病心絞痛的適應(yīng)癥特點(diǎn)，確定藥物的安全性、有效性觀察重點(diǎn)，進(jìn)行臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。研究應(yīng)以安全性和有效性為綱，貫穿整個(gè)目標(biāo)適應(yīng)癥研究的始終，使新藥研究整體性增強(qiáng)，符合藥品研發(fā)規(guī)律。

    二、臨床研究要點(diǎn)

    新藥臨床試驗(yàn)的主要目的是通過不同的臨床試驗(yàn)探索或者確證新藥對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥的一個(gè)或幾個(gè)方面的作用，得出藥物有效性和安全性證據(jù)。不同藥物有著不同的藥理作用特點(diǎn)、不同的研究基礎(chǔ)和背景，同時(shí)研究過程中又有著不同的研究階段、分期，因此每個(gè)***的臨床試驗(yàn)均需確定不同的試驗(yàn)?zāi)康囊杂糜诨卮鸩煌呐R床問題。由于試驗(yàn)?zāi)康牟煌R床試驗(yàn)設(shè)計(jì)也會(huì)有很大區(qū)別。

    因此，臨床試驗(yàn)前，應(yīng)充分了解藥物處方特點(diǎn)、研究基礎(chǔ)、研究背景、研究階段、研究分期以及疾病的特點(diǎn)和臨床實(shí)際，同時(shí)，在考慮臨床試驗(yàn)難易程度和臨床可操作性的基礎(chǔ)上，確定合理的臨床試驗(yàn)?zāi)康?。根?jù)試驗(yàn)?zāi)康?，確定科學(xué)、合理和可行的臨床試驗(yàn)方案。臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)注重觀察試驗(yàn)藥品在同類藥物中的作用特點(diǎn)，體現(xiàn)藥物上市價(jià)值。

    （一）臨床定位

    冠心病心絞痛臨床治療的主要目的有：迅速緩解心絞痛急性發(fā)作；減少心絞痛的發(fā)作頻率、減輕疼痛程度，改善相關(guān)癥狀和中醫(yī)證候；預(yù)防心肌梗死等心血管事件發(fā)生。其根本目的是提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期、提高生存率。

    1.定位于迅速緩解心絞痛急性發(fā)作的試驗(yàn)，前期研究資料應(yīng)提示試驗(yàn)藥物有足夠的生物活性、作用強(qiáng)度。鑒于該階段病情較重和危急，潛在嚴(yán)重后果（心肌梗死或死亡），若試驗(yàn)藥物不能在較短時(shí)間內(nèi)起效，則需及時(shí)退出臨床試驗(yàn)，改用公認(rèn)有效的救治措施。此類試驗(yàn)應(yīng)在具有相應(yīng)急救措施，保證安全的條件下進(jìn)行。

    2.定位于減少心絞痛的發(fā)作頻率、減輕疼痛程度，改善相關(guān)癥狀和中醫(yī)證候的試驗(yàn)，應(yīng)根據(jù)處方藥物的特點(diǎn)及心絞痛的病情，特別是心絞痛的發(fā)作頻率的不同，設(shè)計(jì)足以支持其療效評(píng)價(jià)的試驗(yàn)療程。在早期的探索性研究中，建議選擇病情較輕的患者，在符合倫理學(xué)原則的基礎(chǔ)上，采用安慰劑對(duì)照。

    3.若針對(duì)減少心血管事件終點(diǎn)指標(biāo)，需要有足夠多的病例數(shù)和較長(zhǎng)的試驗(yàn)療程。穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理機(jī)制不同，癥狀表現(xiàn)、病情、治療原則、預(yù)后區(qū)別很大，臨床試驗(yàn)應(yīng)分別設(shè)計(jì)與觀察，試驗(yàn)結(jié)果分別統(tǒng)計(jì)。出于對(duì)安全性的考慮，建議首先研究試驗(yàn)藥物對(duì)穩(wěn)定性心絞痛的療效，初步了解藥物的生物活性后，再用于不穩(wěn)定性心絞痛適應(yīng)癥的研究。不穩(wěn)定性心絞痛的臨床試驗(yàn)一般應(yīng)在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采取加載治療的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。