中紀委通報典型，一醫(yī)生因這事被點名
2022-06-19 21:06
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作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] 已去世的人在醫(yī)保平臺報賬？
已經(jīng)去世的人，居然在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，不僅買了藥、付了錢，還在醫(yī)保平臺報了賬？
近日，中紀委發(fā)布題為《監(jiān)督哨 | 蹊蹺的就診記錄》的文章，曝光了一起“特別”的就診記錄。
已去世的人在醫(yī)保平臺報賬？就診記錄牽出詭異案件
已去世的人，居然到村衛(wèi)生站就診，不僅買了藥、付了錢，還在醫(yī)保平臺報了賬。這樣的事情，此前就出現(xiàn)在四川省樂山市沐川縣大楠鎮(zhèn)石碑村。
去年7月，沐川縣紀委監(jiān)委工作人員在縣醫(yī)保中心開展監(jiān)督檢查時，一筆蹊蹺的就診費引起了督查組成員王俊秀的注意。系統(tǒng)顯示，石碑村村民吳某在2018年11月就已經(jīng)去世，但2019年6月至11月這段時間，卻出現(xiàn)了吳某的5次就診記錄。
“這里面一定有蹊蹺！”隨即，該縣紀委監(jiān)委對發(fā)現(xiàn)的這一問題進行了初核。初步核實情況后，核查人員將目標鎖定在石碑村村醫(yī)楊某某身上。
原來，在脫貧攻堅期間，民政部門每年底都為五保戶、低保戶等人群統(tǒng)一購買次年的醫(yī)療保險。農(nóng)村參保人員在村衛(wèi)生站就診后，除去自費部分，每年最高可報銷160元的門診費用，由縣醫(yī)療保險服務中心從醫(yī)?；鹬忻吭陆Y(jié)算給門診機構(gòu)。
紀委調(diào)查發(fā)現(xiàn)：楊某某利用手中掌握的信息和權(quán)限，先后多次以吳某的名義就診，報銷門診費用，騙取醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付。
直到2019年年底，吳某購買的醫(yī)療保險過期，不能再以其名義報賬。此時楊久貴又得知低保戶袁某去世，他又如法炮制，以袁某的名義騙取醫(yī)保資金。
雖然該村醫(yī)已受到相應的處罰，但隨著騙保細節(jié)進一步曝光，背后漏洞浮出水面。
案件中，已過世村民的醫(yī)?？ㄒ廊豢梢栽卺t(yī)療機構(gòu)門診使用、報銷，當?shù)蒯t(yī)保報賬系統(tǒng)卻并未收到任何提示和報警，基層醫(yī)保系統(tǒng)和其他部門系統(tǒng)不同步的問題被暴露。
上述案件中，涉事村醫(yī)先后10次虛構(gòu)已死亡村民就診信息，通過套用身份信息、隨意編造“就診費”，非法套取醫(yī)保資金，涉嫌“假病人、假病歷、假票據(jù)”三項重點欺詐騙保行為。
這起騙保案卻在2年后才被查出，說明當?shù)乇O(jiān)管形同虛設(shè)，讓不法分子輕易得逞。
通告顯示，在脫貧攻堅期間，民政部門每年底都為五保戶、低保戶等人群統(tǒng)一購買次年的醫(yī)療保險。
然而某村民2018年11月就已經(jīng)去世，卻在次年年底依然在五保戶、低保戶等名列之中，享受國家專項資金。可見當?shù)貙τ诘捅?、社保資金人員管理相對混亂，為騙保提供了機會。
國家加大打擊騙保力度，這些事醫(yī)務人員要引起重視
今年5月6日，全國人大常委會公布2022年度立法工作計劃，醫(yī)療保障法被列為預備審議項目。
醫(yī)療保障上升到了立法維度，意味著對騙保行為的打擊將會越來越重。
隨著2022年醫(yī)保飛檢行動的開始，全國多地正開展不合理醫(yī)療檢查、“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問題專項整治，其中“利用死亡、五保參保人員醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)保基金”就是重點檢查項目。
所有醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員務必注意，這十件事千萬不能干：
1. 違反臨床診療指南、臨床路徑的重復檢查、過度檢查問題。
2.對符合城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體內(nèi)檢驗檢查結(jié)果互認條件的檢查不予認可而進行的不必要重復檢查問題。
4.無收費目錄、套用其他收費目錄收取醫(yī)療檢查費用問題。5.未經(jīng)患者簽署知情同意書進行的特殊檢查問題。
6.基因檢測結(jié)果造假問題，尤其是通過篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果報銷醫(yī)保腫瘤靶向藥問題。
7.血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；饐栴}，尤其是虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”詐騙醫(yī)?；饐栴}。
8.利用死亡、五保參保人員醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；穑硎茚t(yī)保待遇問題。
9.通過門診慢性病、門診重病及門診統(tǒng)籌等方式違規(guī)報銷問題。
10.定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹬幸话氵`法違規(guī)、高值耗材管理、內(nèi)部基礎(chǔ)管理、監(jiān)管能力建設(shè)等問題。
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