鼠疫是我國傳染病防止法規(guī)定的甲類傳染病，原發(fā)于鼠疫自然疫源地的嚙齒類動(dòng)物之間，主要通過蚤類相互傳播。為最大限度地挽救生命，本方案根據(jù)已有的臨床治療經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究資料，提出對(duì)鼠疫的綜合治療措施，以指導(dǎo)臨床救治。

    一、病原學(xué)和流行病學(xué)

    （一）病原學(xué)。鼠疫的致病菌為鼠疫菌，其分類學(xué)位置為細(xì)菌域、變形菌門、γ-變形菌綱、腸桿菌目、腸桿菌科、耶爾森菌屬、鼠疫耶爾森菌。鼠疫菌在光學(xué)顯微鏡下為革蘭染色陰性、兩端鈍圓、兩極濃染的短小桿菌，菌體長約1-2μm,寬0.5-0.7μm,有莢膜，無鞭毛，無芽孢；基因組由一條環(huán)狀染色體（約4.6Mb）和3個(gè)質(zhì)粒（pPCP1、pCD1、pMT1）組成，含有4000多個(gè)編碼序列和大量的插入序列，具有高度的流動(dòng)性。鼠疫菌最適生長溫度為28-30℃，最適pH值為6.9-7.1,對(duì)高溫和常用化學(xué)消毒劑敏感。

    （二）流行病學(xué)。鼠疫是一種自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亞洲、非洲、美洲的60多個(gè)國家和地區(qū)。我國目前存在著12種類型的鼠疫自然疫源地。

    1.傳染源。

    （1）鼠疫染疫動(dòng)物。自然感染鼠疫的動(dòng)物都可以作為人間鼠疫的傳染源（據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上有300多種），包括嚙齒類動(dòng)物（鼠類、旱獺等）、野生食肉類動(dòng)物（狐貍、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄類動(dòng)物（黃羊、巖羊、馬鹿等）、家養(yǎng)動(dòng)物（犬、貓、藏系綿羊等）。其中，最主要的傳染源是嚙齒類動(dòng)物。

    （2）鼠疫患者。主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有傳染性。敗血型鼠疫、腺腫發(fā)生破潰的腺鼠疫患者等也可作為傳染源。**不具有傳染性。

    2.傳播途徑。

    （1）經(jīng)跳蚤叮咬傳播。人類鼠疫的首發(fā)病例多由跳蚤叮咬所致，最常見的是印鼠客蚤，該蚤在世界性范圍內(nèi)分布廣泛，主要寄生于家棲鼠類。其次是不同類型鼠疫自然疫源地宿主動(dòng)物的主要寄生蚤。

    （2）經(jīng)直接接觸傳播。人類通過捕獵、宰殺、剝皮及食肉等方式直接接觸染疫動(dòng)物。鼠疫菌可以通過手部傷口，包括非常細(xì)小的傷口，如手指的倒刺等進(jìn)入人體，然后經(jīng)淋巴管或血液引起腺鼠疫或敗血型鼠疫。

    （3）經(jīng)飛沫傳播。肺鼠疫患者或動(dòng)物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，可通過呼吸、咳嗽將鼠疫菌排入周圍空氣中，形成細(xì)菌微粒及氣溶膠，造成肺鼠疫傳播。

    （4）實(shí)驗(yàn)室感染。鼠疫實(shí)驗(yàn)室工作人員由于防護(hù)不嚴(yán)、操作不當(dāng)和實(shí)驗(yàn)室事故，可通過吸入、銳器刺傷等途徑感染鼠疫。

    3. 人群易感性。

    人類對(duì)鼠疫普遍易感，沒有天然免疫力，在流行病學(xué)上表現(xiàn)出的差異與接觸傳染源的機(jī)會(huì)和頻次有關(guān)。

    二、發(fā)病機(jī)制

    當(dāng)人類被攜帶鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局部無明顯反應(yīng)，鼠疫菌經(jīng)皮膚進(jìn)入人體后，首先沿淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，在其中繁殖，引起出血性壞死性淋巴結(jié)炎，感染的腺體極度腫脹，充血壞死，即為“腺鼠疫”,周圍組織亦水腫、出血。鼠疫菌可沖破局部的淋巴屏障，繼續(xù)沿著淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散，侵犯其他淋巴結(jié)。鼠疫菌及內(nèi)毒素，也可經(jīng)淋巴循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，引起敗血癥，出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，包括嚴(yán)重的皮膚黏膜出血（故鼠疫曾被稱為“黑死病”），然后侵入肺組織引起繼發(fā)性肺鼠疫。當(dāng)人類吸入一定數(shù)量的鼠疫菌后，可引發(fā)原發(fā)性肺鼠疫。

    三、臨床表現(xiàn)及體征

    鼠疫的潛伏期較短，一般在1-6天之間，多為2-3天，個(gè)別病例可達(dá)8-9天。其中，腺型和皮膚型鼠疫的潛伏期較長，約為2-8天；原發(fā)性肺鼠疫和敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1-3天。

    鼠疫的全身癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫突然上升至39-41℃，呈稽留熱。劇烈頭痛，有時(shí)出現(xiàn)中樞性嘔吐、呼吸促迫，心動(dòng)過速，血壓下降。重癥病人早期即可出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)不清、譫語等。

    （一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多見的臨床類型，除具有鼠疫的全身癥狀以外，受侵部位所屬淋巴結(jié)腫大為其主要特點(diǎn)。一般在發(fā)病的同時(shí)或1-2天內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，可以發(fā)生在任何被侵犯部位的所屬淋巴結(jié)，以腹股溝、腋下、頸部等為多見。其主要特征表現(xiàn)為淋巴結(jié)迅速彌漫性腫脹，大小不等，質(zhì)地堅(jiān)硬，疼痛劇烈，與皮下組織粘連，失去移動(dòng)性，周圍組織亦充血、出血。由于疼痛劇烈，患側(cè)常呈強(qiáng)迫**。

    （二）肺鼠疫。根據(jù)感染途徑不同，肺鼠疫可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性肺鼠疫是臨床上最重的病型，不僅病死率高，而且在流行病學(xué)方面危害也最大。主要表現(xiàn)為發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)40-41℃，脈搏細(xì)速，呼吸促迫，呼吸頻率25次/分鐘或更快。病人顏面潮紅、眼結(jié)膜充血，由于缺氧，口唇、顏面、四肢及全身皮膚發(fā)紺?；疾〕跗诟煽?，繼之咳嗽頻數(shù)，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或純血痰。受累的相應(yīng)肺葉可以叩及到局限性濁音，而且隨著病情加重，濁音界迅速擴(kuò)大。肺部聽診有散在羅音（包括干性、濕性或捻發(fā)音）。心臟查體常常表現(xiàn)為心界擴(kuò)大，心律不齊，有時(shí)可聞收縮期雜音。胸部X線可見多葉段分布的斑片狀邊緣模糊的高密度陰影。若不及時(shí)給予有效治療，病人多于發(fā)病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。

    繼發(fā)性肺鼠疫，在發(fā)病之前，往往有腺鼠疫或敗血型鼠疫的癥狀。當(dāng)繼發(fā)肺鼠疫時(shí)，常表現(xiàn)為病勢(shì)突然增劇，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，鮮紅色泡沫樣血痰。

    （三）敗血型鼠疫。敗血型鼠疫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。感染鼠疫菌后尚未出現(xiàn)局部癥狀即發(fā)展為敗血癥的為原發(fā)敗血型鼠疫，而繼發(fā)于腺鼠疫、肺鼠疫或其他類型鼠疫者則為繼發(fā)敗血型鼠疫。敗血型鼠疫的主要表現(xiàn)為惡寒、高熱、劇烈頭痛、譫妄、神志不清、脈搏細(xì)速、心律不齊、血壓下降、呼吸促迫，廣泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及時(shí)搶救常于1-3天內(nèi)死亡。

    （四）腸鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死動(dòng)物（如旱獺、兔、藏系綿羊等）而感染。除具有鼠疫的全身癥狀外，還表現(xiàn)為消化道感染的特殊癥狀。如頻繁嘔吐和腹瀉，一晝夜可達(dá)數(shù)十次，吐瀉物中?；煊醒汉驼骋夯旌衔?，排便時(shí)腹痛，常伴有大網(wǎng)膜淋巴結(jié)腫脹，從腫脹的淋巴結(jié)合吐瀉物中可檢出鼠疫菌。

    （五）腦膜炎型鼠疫。腦膜炎型鼠疫多繼發(fā)于敗血型鼠疫，具有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如劇烈頭痛、昏睡、頸強(qiáng)直、譫語、妄動(dòng)、嘔吐頻繁，巴氏征（Babinski）和克氏征（Kernig）陽性，顱內(nèi)壓增高，腦脊液中可檢出鼠疫菌。

    （六）眼鼠疫。除具有鼠疫的全身感染癥狀之外，具有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫等重癥結(jié)膜炎表現(xiàn)。

    （七）皮膚鼠疫。除具有鼠疫的全身感染癥狀之外，皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬。水泡破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色。

    四、實(shí)驗(yàn)室檢查

    （一）實(shí)驗(yàn)室操作生物安全要求。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《人間傳染的病原微生物名錄》中的分類，鼠疫菌為二類高致病性病原微生物。對(duì)鼠疫菌進(jìn)行大量活菌操作（如菌凍干種、離心等）以及對(duì)動(dòng)物的感染實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)在動(dòng)物生物安全三級(jí)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行；對(duì)樣本的檢測(cè)，如對(duì)病原菌的分離純化、生化鑒定、核酸提取、涂片等可以在生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行；非感染性材料的實(shí)驗(yàn)，例如不含病原菌的分子生物學(xué)、免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)可在生物安全一級(jí)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行。在不同等級(jí)的生物安全實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)操作，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)等級(jí)的設(shè)施、設(shè)備及個(gè)人防護(hù)條件下進(jìn)行。

    （二）常規(guī)檢查。

    1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá)20-30×109/L以上，以中性粒細(xì)胞為主，還可見紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板減少。

    2.尿常規(guī)：可見蛋白尿及血尿，尿沉渣中可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和細(xì)胞管型。

    3.便常規(guī)：大便潛血可陽性。

    4.凝血功能：肺鼠疫和敗血型鼠疫患者在短期即可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為纖維蛋白原濃度減少（小于200mg/dl），凝血酶原時(shí)間和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長，天-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加。

    5.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）等指標(biāo)檢查，可了解肝、腎功能和心肌損傷程度。

    6.電解質(zhì)：血K+、Na+、Cl-水平可根據(jù)臨床情況隨時(shí)復(fù)查。

    7.腦脊液：腦膜炎型病例可表現(xiàn)為壓力升高，外觀混濁，白細(xì)胞常大于4000/mm3,中性粒細(xì)胞為主，蛋白明顯增加，葡萄糖和氯化物明顯下降，腦脊液鱟（Limalus）試驗(yàn)陽性。

    8.心電圖檢查：常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，ST段下降。有時(shí)出現(xiàn)左右束支不完全傳導(dǎo)阻滯。

    （三）胸部影像學(xué)。肺鼠疫患者的X線片可隨著病程的不同階段而表現(xiàn)不同。早期可見肺內(nèi)單一或多發(fā)的高密度陰影，分布在多個(gè)葉段；隨著病情進(jìn)展，可迅速發(fā)展為雙肺大片實(shí)變，甚至“白肺”.

    （四）病原學(xué)檢查。

    1.聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）方法檢測(cè)鼠疫特異性基因。

    2.鼠疫菌分離培養(yǎng)及噬菌體裂解試驗(yàn)。

    （五）抗原檢查。

    1.鼠疫反相間接血凝試驗(yàn)（RHIA），檢測(cè)鼠疫F1抗原。

    2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），檢測(cè)鼠疫F1抗原。

    3.膠體金紙上色譜方法，檢測(cè)鼠疫F1抗原。

    （六）抗體檢查。

    1.鼠疫間接血凝試驗(yàn)（HIA），檢測(cè)鼠疫F1抗體。

    2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），檢測(cè)鼠疫F1抗體。

    3.膠體金紙上色譜方法，檢測(cè)鼠疫F1抗體。

    五、診斷

    （一）診斷依據(jù)。

    1.流行病學(xué)史。

    （1）患者發(fā)病前10天內(nèi)到過動(dòng)物鼠疫流行區(qū)。

    （2）在10天內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品、進(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過鼠疫實(shí)驗(yàn)用品。

    （3）患者發(fā)病前10天內(nèi)接觸過具有臨床表現(xiàn)（1）-（4）特征的患者，并發(fā)生具有類似表現(xiàn)的疾病。

    2.臨床表現(xiàn)。

    （1）突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物或僅用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)。

    （2）急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫**。

    （3）出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合征而無明顯淋巴結(jié)腫脹。

    （4）咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血。

    （5）重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重上下眼瞼水腫。

    （6）血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克綜合征。

    （7）皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬。水泡破潰后創(chuàng)面呈灰黑色。

    （8）劇烈頭痛、昏睡、頸部強(qiáng)直、譫語妄動(dòng)、腦壓高、腦脊液渾濁。

    3.實(shí)驗(yàn)室檢查。

    （1）淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀骨骨髓標(biāo)本中分離到鼠疫菌。

    （2）上述樣本中針對(duì)鼠疫菌cafl及pla基因的PCR擴(kuò)增陽性，同時(shí)各項(xiàng)對(duì)照成立。

    （3）上述標(biāo)本中使用膠體金抗原檢測(cè)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反相血凝試驗(yàn)中任何一種方法，檢出鼠疫FI抗原。

    （4）急性期與恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝試驗(yàn)檢測(cè)，針對(duì)鼠疫FI抗原的抗體滴度呈4倍以上增長。

    （二）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.急熱待查。

    具有臨床表現(xiàn)（1）；或具有接觸史1項(xiàng)，同時(shí)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)中（2）至（8）中任何一項(xiàng)臨床表現(xiàn)者為急熱待查。

    2.**。

    發(fā)現(xiàn)急熱待查患者具有接觸史（2）或接觸史（3），或獲得實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（3），應(yīng)當(dāng)作出疑似鼠疫診斷。

    3.**。

    急熱待查或疑似鼠疫患者獲得實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（1），或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（2）和（3），或者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（4），應(yīng)當(dāng)作出確診鼠疫診斷。

    （三）臨床分型。

    1.按臨床表現(xiàn)（2）診斷的鼠疫病例，為腺型鼠疫。

    2.按臨床表現(xiàn)（3）診斷的鼠疫病例，為敗血型鼠疫。

    3.按臨床表現(xiàn)（4）診斷的鼠疫病例，為肺型鼠疫。

    4.按臨床表現(xiàn)（5）診斷的鼠疫病例，為眼型鼠疫。

    5.按臨床表現(xiàn)（6）診斷的鼠疫病例，為腸型鼠疫。

    6.按臨床表現(xiàn)（7）診斷的鼠疫病例，為皮膚型鼠疫。

    7.按臨床表現(xiàn)（8）診斷的鼠疫病例，為腦膜炎型鼠疫。

    （四）排除鼠疫診斷。

    1.在疾病過程中確診為其他疾病，能解釋其所有的臨床表現(xiàn)，且針對(duì)鼠疫進(jìn)行的所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

    2.在疾病過程中未確診鼠疫，發(fā)病30天后，針對(duì)鼠疫進(jìn)行的抗體檢查結(jié)果仍為陰性，或達(dá)不到滴度升高4倍的標(biāo)準(zhǔn)。

    六、鑒別診斷

    （一）腺鼠疫應(yīng)當(dāng)與急性淋巴結(jié)炎、絲蟲病、土拉菌病等鑒別。

    1.急性淋巴結(jié)炎：常繼發(fā)于其他感染病灶，受累區(qū)域的淋巴結(jié)腫大、壓痛，較重者，局部有紅、腫、熱、痛，并可伴畏寒、發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。與腺鼠疫相比，全身癥狀較輕。

    2.絲蟲病淋巴結(jié)腫：本病急性期，淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時(shí)發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，夜間血液涂片檢查可找到微絲蚴。

    3.土拉菌病腺型：本病臨床主要表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、全身肌肉痛，夜間盜汗，肝脾腫大。腺型土拉菌病除上述全身癥狀外，主要表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)疼痛，3-5天出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，其境界明顯，可移動(dòng)，皮色正常，無痛，無強(qiáng)迫體態(tài)。土拉菌病腺型淋巴結(jié)腫往往有壞死灶，結(jié)節(jié)性肉芽腫形成是其特殊性病變，有肉芽而無出血現(xiàn)象，是其病理上的主要標(biāo)志，可與鼠疫鑒別。而鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死性病變。

    （二）肺鼠疫應(yīng)當(dāng)與大葉性肺炎、吸入性炭疽等鑒別。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰液的病原學(xué)檢查鑒別。

    1.大葉性肺炎：本病無病死動(dòng)物及家畜接觸史，臨床特點(diǎn)為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實(shí)變體征，肺部X線檢查有大片狀陰影，痰內(nèi)可有肺炎球菌。而肺鼠疫臨床特點(diǎn)為咯血為主的出血性肺炎表現(xiàn)，痰及咽部分泌物可查到鼠疫菌。

    2.吸入性炭疽：本病發(fā)病后多出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)2-3天后，突然加重，輕者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳黏液痰帶血。重者寒戰(zhàn)、高熱，由于縱膈淋巴結(jié)腫大、出血并壓迫支氣管造成呼吸窘迫、氣急喘鳴、咳嗽、紫紺、血樣痰等。而肺鼠疫病例臨床表現(xiàn)重，多在發(fā)病24-36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)劇烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鮮紅色痰；呼吸急促，并迅速呈現(xiàn)呼吸困難和紫紺。

    （三）皮膚鼠疫應(yīng)當(dāng)與皮膚炭疽相鑒別。皮膚炭疽最初為皮膚破損部位（皮膚破損輕微時(shí)，可無明顯傷口）出現(xiàn)斑疹或丘疹，第2天在皮疹頂部出現(xiàn)小水皰而成皰疹，周圍組織硬而腫脹。第3-4天中心呈現(xiàn)出血性壞死稍下陷，四周有成群小水泡，水腫區(qū)繼續(xù)擴(kuò)大。第5-7天壞死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂下有肉芽組織生成（即炭疽癰）。由于局部末梢神經(jīng)受壓而無明顯疼感和壓痛，有輕微癢感，無膿腫形成，為其特點(diǎn)。有無疼痛及皮損進(jìn)展時(shí)間可助鑒別。

    （四）敗血型鼠疫需與其他原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。應(yīng)當(dāng)根據(jù)流行病學(xué)、癥狀體征進(jìn)行鑒別，并及時(shí)檢測(cè)相應(yīng)疾病的病原或抗體以明確診斷。

    七、治療

    （一）一般治療與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

    1.一般治療。

    臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡。

    發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)痛劑。

    腺鼠疫腫大的淋巴結(jié)切忌擠壓，皮膚病灶可予0.5%-1%的鏈霉素軟膏涂抹，必要時(shí)可在腫大淋巴結(jié)周圍注射鏈霉素并施以濕敷，病灶化膿軟化后可切開引流。

    2.病情監(jiān)測(cè)。

    密切觀察病情變化和生命體征，對(duì)出現(xiàn)呼吸道癥狀者，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度（SpO2），定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（第一次標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在抗菌藥物使用前留?。┖蚗線胸片，有條件者行動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺部CT檢查等。

    （二）病因治療。

    近年來，盡管有許多新型抗生素問世，但是由于鼠疫病例稀少，它們尚未經(jīng)過大規(guī)模鼠疫治療的實(shí)踐檢驗(yàn)，無法證實(shí)其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的鼠疫治療藥物。鼠疫的治療仍以鏈霉素（SM）為首選，并強(qiáng)調(diào)早期、足量、總量控制的用藥策略。用量根據(jù)病型不同、疫源地不同而異，肺鼠疫和敗血型鼠疫用藥量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用藥量較小。在應(yīng)用鏈霉素治療時(shí)，為了達(dá)到更好的預(yù)后，常常聯(lián)合其他類型抗生素，如喹諾酮、多西環(huán)素、b-內(nèi)酰胺類或磺胺等。若因過敏等原因不能使用鏈霉素者，可考慮選用慶大霉素、氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等。

    1.按臨床分型給予不同治療。

    （1）腺鼠疫：鏈霉素成人首次1g,以后0.5g-0.75g,q4h或q6h肌注（2-4g/d）。治療過程中可根據(jù)體溫下降至37.5℃以下，全身癥狀和局部癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減量。病人體溫恢復(fù)正常，全身癥狀和局部癥狀消失，按常規(guī)用量繼續(xù)用藥3-5天。療程一般為10-20天，鏈霉素使用總量一般不超過60g.腺體局部按外科常規(guī)進(jìn)行對(duì)癥治療。

    （2）肺鼠疫和鼠疫敗血癥：鏈霉素成人首次2g,以后1g,q4h或q6h肌注（4-6g/d）。直到體溫下降至37.5℃以下，全身癥狀和呼吸道癥狀顯著好轉(zhuǎn)后逐漸減量。療程一般為10-20天，鏈霉素使用總量一般不超過90g.減量時(shí)要特別注意不要大幅度減量，防止病情反復(fù)。兒童參考劑量為30mg/kg/d,q12h,并根據(jù)具體病情確定給藥劑量。

    （3）其他型鼠疫的治療：可參考腺鼠疫治療方法。

    （4）皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰瘍，必要時(shí)局部滴注鏈霉素或敷磺胺軟膏。

    （5）眼鼠疫可用金霉素、四環(huán)素、氯霉素眼藥水點(diǎn)眼，并用生理鹽水沖洗。

    （6）有腦膜炎癥狀的病人，在特效治療的同時(shí)，輔以氯霉素治療，成人50mg/kg/d,兒童（>1歲）50mg/kg/d,q6h,靜脈滴注，療程10天，但應(yīng)當(dāng)注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。

    2.其他可選用藥物：

    （1）氨基糖甙類：

    ①慶大霉素（GM） :鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人3mg/kg/d,q8h,肌注或靜脈滴注，療程10天，嚴(yán)重感染可用至5mg/kg/d;兒童6-7.5mg/kg/d,嬰幼兒7.5 mg/kg/d,q8h,肌注或靜脈滴注，療程10天。

    ②卡那霉素（KM）：鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人0.5g,q8h,肌注或靜脈滴注，療程10天；兒童15-25mg/kg/d,q12h,肌注或靜脈滴注，療程10天。靜脈滴注時(shí)將一次用量用100ml輸液稀釋，滴入時(shí)間為30-60分鐘，切勿過速。

    ③阿米卡星（丁胺卡那霉素）：鏈霉素過敏或妊娠情況下使用。用法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每日總量不超過1.5g），肌注或靜脈滴注，療程10天；兒童開始10mg/kg/次，以后7.5mg/kg/次，q12h,肌注或靜脈滴注，療程10天。靜脈滴注時(shí)用100-200ml輸液稀釋，30-60分鐘滴入，兒童則為1-2小時(shí)。

    （2）氟喹諾酮類：喹諾酮類該類藥物抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，屬于濃度依賴性抗生素，目前主要用于聯(lián)合用藥。肺鼠疫和鼠疫敗血癥患者可采取氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一種作為聯(lián)合用藥。

    環(huán)丙沙星：成人400-600mg/d,靜脈滴注，或500mg/d,口服，q12h,療程10天。其他氟喹諾酮類可參照藥物說明書使用。

    （3）四環(huán)素類：對(duì)臨床各型鼠疫患者可采取四環(huán)素作為聯(lián)合用藥。

    四環(huán)素：成人：2g/d,q6h,口服；兒童（9歲以上）：25-50 mg/kg/d（2g/d），q6h,口服。

    （三）抗休克治療。

    1.補(bǔ)充血容量。

    維持有效血容量是感染性休克救治的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)在休克早期或入院的6小時(shí)內(nèi)糾正低血容量。急性期患者應(yīng)當(dāng)給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，有條件者根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管氣壓等調(diào)整輸液量，使CVP達(dá)8-12mmHg;調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)平衡，常用5-10%的葡萄糖溶液、0.9%生理鹽水或林格氏液、能量合劑等。

    2.糾正酸中毒。

    糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉，次為11.2%乳酸鈉（肝功能損害者不宜用）。三羥甲基氨基甲烷（THAM）適用于需限鈉患者。

    3.血管活性藥物應(yīng)用。

    在血容量補(bǔ)足的情況下，若血壓仍然不升，可應(yīng)用血管活性藥物。

    （1）多巴胺：2-20mg/kg/min,較低劑量時(shí)可增加心肌收縮力和心排出量，增大劑量還可增加外周血管阻力，增加心臟后負(fù)荷、肺動(dòng)脈壓和血管阻力，提升血壓。

    （2）多巴酚丁胺：當(dāng)有證據(jù)表明血容量已經(jīng)補(bǔ)足（CVP>8mmHg），臨床或監(jiān)測(cè)提示心功能不全時(shí)，可以聯(lián)合使用多巴酚丁胺。有效劑量為2-20mg/kg/min.但靜脈多巴酚丁胺可增加房性和室性心律失常的幾率，且與劑量相關(guān)。

    當(dāng)多巴胺和多巴酚丁胺無效且維持血壓困難時(shí)，可用去甲基腎上腺素：成人量0.1-1.0mg/kg/min,調(diào)節(jié)滴速達(dá)到理想血壓水平（收縮壓80-90mmHg），維持量2-4mg/min;兒童0.02-0.1mg/kg/min,但需監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)。

    4.腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素具有降低外周血管阻力、改善微循環(huán)；拮抗內(nèi)毒素、減輕毒血癥，并有非特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的分泌等多種作用，毒血癥狀重者或出現(xiàn)低血壓休克者可用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化考的松3-5mg/kg/d,或甲基**龍1-2mg/kg/d,病情穩(wěn)定后盡早減量或停用，一般不超過5-7天。

    （四）呼吸支持治療。對(duì)肺鼠疫患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)SpO2的變化，發(fā)現(xiàn)SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)給予及時(shí)處理。

    有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在93%或以上，必要時(shí)可選用面罩吸氧。應(yīng)當(dāng)盡量避免脫離氧療的活動(dòng)（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量≥5 L/min,或吸入氧濃度（FiO2）≥40%條件下，SpO2<93%;或經(jīng)充分氧療后，SpO2雖能維持在93%,但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)當(dāng)及時(shí)考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)人工通氣。一般認(rèn)為FiO2>60%,PaO2仍<8kPa（60mmHg）時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用以呼氣末正壓通氣（PEEP）為主的綜合治療。

    建立人工氣道后，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)消毒隔離，加強(qiáng)對(duì)人工氣道的管理，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。在通氣的過程中，對(duì)呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的患者應(yīng)當(dāng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)予肌松藥，以防止氧合功能下降。

    （五）糾正彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。有DIC表現(xiàn)者，在給予血小板、新鮮冰凍血漿和纖維蛋白原等進(jìn)行替代治療的同時(shí)給予肝素抗凝，5-10U/kg/h 靜脈注射維持，密切監(jiān)測(cè)出凝血功能，調(diào)整治療方案。

    （六）維護(hù)其他重要臟器功能。

    1.強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全，老年人和幼兒尤易發(fā)生，可預(yù)防應(yīng)用毒毛旋花甙或毛花甙C.出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)重控制靜脈輸液量和滴速。除給予快速強(qiáng)心藥外，可給血管解痙藥抗心力衰竭，適當(dāng)擴(kuò)充血容量和使用正性肌力藥物。

    2.腎功能的維護(hù)：休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行液體負(fù)荷與利尿試驗(yàn)：快速靜滴甘露醇100-300ml,或靜注速尿40mg,如排尿無明顯增加，而心臟功能良好，則可重復(fù)一次，若仍無尿，提示可能已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)處理。

    （七）臨床營養(yǎng)支持。早期應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的途徑，非蛋白熱量105-126 kJ（25-30 kcal）/kg/d,適當(dāng)增加脂肪的比例，以減輕肺的負(fù)荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對(duì)肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1-1.5 g/kg/d,過多對(duì)肝腎功能可能有不利影響。應(yīng)當(dāng)同時(shí)補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。對(duì)低白蛋白血癥者，可給予人血白蛋白輸注，10-20g/d,盡量保持血漿白蛋白在正常水平。

    （八）預(yù)防性治療。對(duì)鼠疫患者的直接接觸者、被疫區(qū)跳蚤叮咬的人、接觸了染疫動(dòng)物分泌物及血液者，以及鼠疫實(shí)驗(yàn)室工作人員操作鼠疫菌時(shí)發(fā)生意外事故的，均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鼠疫預(yù)防性治療。

    藥物可選用四環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、磺胺、環(huán)丙沙星等。必要時(shí)可肌肉注射鏈霉素進(jìn)行預(yù)防性治療，療程均為7天。

    鼠疫預(yù)防性治療藥物用藥指導(dǎo)原則
 

    （九）鼠疫患者治愈出院要求。

    體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，可考慮出院。不同病型者還需達(dá)到下列要求：

    1.腺鼠疫患者，腫大的淋巴結(jié)僅殘留小塊能夠移動(dòng)的硬結(jié)，或完全觸碰不到，全身癥狀消失后，觀察3-5天，病情無復(fù)發(fā)。

    2.肺鼠疫患者，體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，血、痰及咽部分泌物連續(xù)3次以上鼠疫菌檢驗(yàn)陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗(yàn)1次）。

    3.敗血型和其他類型鼠疫患者，體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，血液連續(xù)3次以上鼠疫菌檢驗(yàn)陰性（每隔3天做鼠疫菌檢驗(yàn)1次）。

    八、感染控制

    （一）報(bào)告。我國人間鼠疫監(jiān)測(cè)和救治實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。凡發(fā)現(xiàn)可能感染鼠疫的患者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理部門和轄區(qū)內(nèi)的疾病預(yù)防控制中心或鼠疫防控專業(yè)機(jī)構(gòu)。

    （二）隔離。

    1.疑似或**：堅(jiān)持就地、就近原則，對(duì)疑似或**分別予以單間隔離；條件不允許的，可對(duì)同類型鼠疫病例進(jìn)行同室隔離。若附近有傳染病專用隔離病房時(shí)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入該病房隔離；不具備上述條件的，應(yīng)建立臨時(shí)隔離病房。

    2.直接接觸者：是指在無有效防護(hù)狀態(tài)下與疑似、**或相關(guān)病例尸體近距離接觸且有可能感染鼠疫的人。應(yīng)對(duì)直接接觸者單獨(dú)隔離狀態(tài)下進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。

    （三）個(gè)人防護(hù)。凡接觸鼠疫或疑似鼠疫患者的人員，應(yīng)采取加強(qiáng)防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)著全套個(gè)人防護(hù)裝備，主要包括防護(hù)眼鏡、防護(hù)服、N95口罩、手套、鞋套等。

    （四）運(yùn)輸。對(duì)鼠疫或疑似鼠疫患者的運(yùn)送應(yīng)使用專用車輛，并做好負(fù)責(zé)運(yùn)送的人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒。

    （五）醫(yī)院感染控制。按照《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

    （六）處置與消毒。

    1.鼠疫或疑似鼠疫患者入院時(shí)，應(yīng)在隔離區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生處置室，對(duì)其登記、全身用0.1%苯扎溴銨擦拭消毒、更衣、換鞋后，送入病房。

    2.鼠疫患者居住的病房墻面、地面及門窗可用1000-2000mg/L含氯消毒劑或其他有效消毒劑每天2次擦拭消毒。同時(shí)，也可以用紫外線輔助照射消毒。

    3.鼠疫患者的排泄物：稀薄的排泄物或嘔吐物，每1000 ml可加漂**50g或20000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2000ml,攪勻放置2小時(shí)。無糞的尿液每1000ml加入干漂**5g或次氯酸鈣1.5g或10000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液100 ml混勻放置2小時(shí)。成形糞便不能用干漂**消毒，可用20% 漂**乳劑（含有效氯5%），或50000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2 份加于1份糞便中，混勻后，作用2小時(shí)。

    4.對(duì)耐熱、耐濕物品盡可能使用高壓蒸汽（121℃），滅菌20分鐘。需要洗滌的物品，先用1000-2000mg/L含氯或其他有效消毒劑浸泡2小時(shí)后洗滌。

    5.不能用化學(xué)消毒劑浸泡或壓力蒸汽消毒的儀器、設(shè)備和物品可根據(jù)物品的特性分別選用：甲醛熏蒸消毒，藥量為50ml/m3,密閉門窗，作用24小時(shí)。或用環(huán)氧乙烷滅菌器熏蒸，濃度800 mg/L-1000mg/L,溫度55℃-60℃，相對(duì)濕度60%-80%,作用時(shí)間6小時(shí)。

    6.鼠疫患者尸體用浸有2000mg/L-3000mg/L有效氯的含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球?qū)⒖?、鼻?*、**等開放處堵塞；并以浸有上述濃度消毒液的被單包裹尸體后，裝入不透水的塑料袋內(nèi)密封，焚燒。尸體解剖參照《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定》執(zhí)行。

    7.患者治愈出院或尸體移出病房后，按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，對(duì)病房進(jìn)行終末消毒。