醫(yī)?；鸨O(jiān)管多省已經(jīng)行動，一批醫(yī)療機構(gòu)被通報。

國家醫(yī)保局多次強調(diào)醫(yī)保基金監(jiān)管，各地開始自查自糾

5月5日-7日，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻赴新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團調(diào)研醫(yī)療保障工作。調(diào)研組赴自治區(qū)和兵團定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店，詳細(xì)了解藥品耗材集采落地執(zhí)行、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、全民參保、輔助生殖納入醫(yī)保以及醫(yī)保支持中醫(yī)藥和民族藥發(fā)展等情況。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管是重點。今年來，國家醫(yī)保局已經(jīng)多次赴全國各地調(diào)研醫(yī)保工作，其中多次提到“醫(yī)保基金”“基金監(jiān)管”。

今年1月初的全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局強調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管要實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。

4月28日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，國家飛行檢查拉開帷幕。

其中，定點醫(yī)療機構(gòu)聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤、心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等九個方面重點查處。

按照工作時間安排，5月中上旬需要完成數(shù)據(jù)篩查工作，同時，各省還需按照定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單，結(jié)合本地政策，組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，形成自查自糾情況報告，退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?。

與此同時，國家醫(yī)保局還舉辦全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法和飛行檢查培訓(xùn)班，進一步完善基金監(jiān)管法律法規(guī)和制度體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和基金使用行為等。

覆蓋范圍擴大，各省省會城市必查

近段時間已經(jīng)有不少省市啟動基金監(jiān)管工作，并對醫(yī)?；饳z查發(fā)現(xiàn)的問題進行公開通報。

例如，5月8日，湖北省醫(yī)保局發(fā)布《維護醫(yī)?；鸢踩?| 天朗氣清 對“藥品回扣”說不！》 ，對價格招采信用評價制度做了具體的介紹；5月7日，河南省醫(yī)保基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組全體成員會議暨醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作推進會召開，安排部署2024年重點工作。

5月7日，廣西鐘山醫(yī)保曝光了賀州市違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型案例，五家衛(wèi)生院被通報，涉及不合理用藥、多收診療費等違規(guī)問題。

4月29日，海南省醫(yī)保局曝光了2024年第一期違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐c司美格魯肽相關(guān)。

此前，國家醫(yī)保局在《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》政策解讀中透露，針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)疑點線索，查處一批超量用藥、超范圍用藥、倒賣醫(yī)保藥品行為。

醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材依然是2024年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重點之一。

接下來，還將有更多省份緊抓基金監(jiān)管工作。綜合各地醫(yī)?；饳z查的情況來看，通過智能審核等手段追查醫(yī)保基金的方式逐漸鋪開，強調(diào)全過程醫(yī)保智能審核監(jiān)控平臺的運用，強化智能審核實現(xiàn)監(jiān)管“關(guān)口前移”。

目前來看，已經(jīng)有地方不斷加大智能場景監(jiān)控應(yīng)用，提升醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋面和精準(zhǔn)度。例如，山東濟南全市推進國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用；河南省通許縣自4月15日起完成了對全縣36家兩定醫(yī)藥機構(gòu)和103家村級衛(wèi)生室的全覆蓋巡檢工作，同步實現(xiàn)對血透、門診慢特病、門診統(tǒng)籌、康復(fù)理療、住院、藥店購藥等全方位監(jiān)控。

相較于往年，今年國家飛檢覆蓋的地域范圍更廣，飛行檢查將實現(xiàn)全國各省全覆蓋，并進一步增加抽查城市范圍。原則上，每個省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個增加為2個，其中各省省會城市必查。

9月底前，飛行檢查組赴被檢城市召開國家飛行檢查啟動會，組織開展現(xiàn)場檢查，并組織后續(xù)整改，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的大網(wǎng)正在鋪開。

來 源 | 賽柏藍

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