【序】

    2015年3月14日，星期六，中午1點，北京，學院路上，一輛120救護車載著孕產(chǎn)婦小陳和她的愛人小賈，呼嘯著向北醫(yī)三院開去。伴隨著救護車的鳴叫聲，小賈一只手扶著愛人，一只手緊握擔架，心提到了嗓子眼兒。一方面，他不知愛人的情況到底有多危險，另一方面，在北京已經(jīng)跑了那么多家醫(yī)院，不知這次到北醫(yī)三院，能不能接收。要是再不接收，肚子里的孩子都該足月了，可怎么生下來呀。

    到了北醫(yī)三院，沒來得及辦理手續(xù)，小陳就先被徑直推進了產(chǎn)科病房。躺在病床上，雖然肚子還是一下下的隱隱抽痛，但小陳的心還是踏實了下來。

    ……

    小陳是在懷孕五個月時被告之“前置胎盤、胚胎植入”的。當時，也沒太當回事。到了八個月，突然感覺肚子不大舒服，去當?shù)蒯t(yī)院看了急診。“胎盤前置和植入是肯定的，生產(chǎn)時不僅得摘掉子宮，勢必也會大出血……”大夫的一席話，讓他們認識到，問題可能挺嚴重。

    當?shù)蒯t(yī)院不敢接收住院。說是怕耽誤病情。建議去大城市。

    “當時，我想，老婆才33歲，要是沒有了子宮，怕受不了。再說，大出血就輸血吧，出多少輸多少就是了”.于是，準備到大城市把孩子生下來。

    來到首都北京，小陳拖著大大的肚子，徘徊在各大醫(yī)院之間。

    一遞上B超結(jié)果，無論托的是什么關(guān)系，對方都是搖搖頭。

    這個時候，小兩口兒才感到了問題的嚴重性。

    3月13日，接收的醫(yī)院還是沒有著落。

    那天下午，小陳突然說，來一趟北京，還沒去過鳥巢，沒看過水立方呢。于是，他們來到了電視里看過的鳥巢和水立方。算是了了她的心愿。

    回旅館的路上，小陳托著肚子，建議第二天去長城。小賈勸她，你？還能爬長城？小陳笑了笑，我可以看著你登……當天晚上，北京的一位遠房親戚打聽到，第二天北醫(yī)三院產(chǎn)科教授李詩蘭有出診。讓他們再去碰碰運氣……3月19日，小陳準備在北醫(yī)三院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。

    當天，丈夫小賈守在手術(shù)室門外。每隔半個小時左右，手術(shù)室里就會出來人，向他交代病情。“那天一共簽了4、5回字，最后，我的手抖得都快拿不動筆了！”小賈說，他不知道簽了字，老婆的命能不能保下來。但知道，不簽，怕是很難出手術(shù)室了。

    那天，從中午12點多，一直到晚上快11點。小賈看著里面的工作人員，一遍遍地拿著盛滿血袋的小筐，從他身邊一溜小跑進出手術(shù)室。心一直懸在嗓子眼兒。

    “聽說為了救我老婆，那天晚上，北京市的血都快用光了。聽醫(yī)生說是什么”羊水栓塞“.當時沒聽懂。用手機上網(wǎng)查，才知道，死亡率高達80%,是一種危險系數(shù)極高的產(chǎn)科疾病”.想起第一次手術(shù)的情景，小賈仍心有余悸。

    3月19日下午，北醫(yī)三院手術(shù)室內(nèi)，產(chǎn)婦小陳與死神先后5次擦肩而過。以趙揚玉為首的北醫(yī)三院救治團隊，在這里，與死神展開撕扯。
 

    因為血源**緊張，一般情況下，患者只有術(shù)中出血后才會去取血、輸血。但小陳術(shù)前血色素為9.8克，屬輕度貧血。面臨著剖宮產(chǎn)時迅猛出血的風險，手術(shù)開始時，已將血輸上。術(shù)前估計到情況會比較兇險，用膀胱鏡安放了兩個輸尿管支架，避免對輸尿管的損傷。同時，配備了腹主動脈球囊用來控制嚴重的出血。也正是由于對病情認識全面、準備充分，為后面的羊水栓塞大出血贏得了寶貴的搶救時間。

    開腹后發(fā)現(xiàn)，胎盤植入得非常厲害，植入、穿透到子宮肌層，到達膀胱。胎盤非常厚，整個子宮下段增生了很多走形怪異的粗大血管，構(gòu)成一張網(wǎng)絡(luò)。遍布在子宮與膀胱之間，纏成一團。這種情況，出血會很嚴重。不切除子宮，必將危及產(chǎn)婦生命。

    孩子正常娩出。

    當正準備切除子宮，麻醉師韓彬突然大聲說：病人的皮膚都紫了？！

    為什么會紫？唯一的原因就是缺氧！此時，病人是在插著氣管的全麻狀態(tài)下。也就是說，在已經(jīng)給氧的情況下，全身變紫！趙揚玉抬眼向監(jiān)測設(shè)備看去，氧合下來了，血壓下來了！隨之，室性心律失常！突然，心電圖變成了一條直線，心臟停跳了！這一切，發(fā)生在1分鐘之內(nèi)。

    容不得絲毫猶豫，一邊迅速開始心肺復蘇，一邊除顫。

    此時，醫(yī)務(wù)處已得到消息，并開始迅速組織全院大搶救。

    麻醉科主任郭向陽趕到現(xiàn)場進行指揮。急診科主任鄭亞安來了，心內(nèi)科超聲心動專家馮新恒來了，婦科專家韓勁松、熊光武、張璐芳也來了……急診科、心內(nèi)科等各路人馬從四面匯集到手術(shù)室，與手術(shù)室、麻醉科、泌尿外科、介入血管外科、婦產(chǎn)科等組成強大的搶救團隊，迅速配合到位。綜合醫(yī)院的實力，在這個時候得到了最充分的體現(xiàn)。

    心肺復蘇并迅速給藥！眼看著，心跳在慢慢恢復。剛準備松口氣，又不跳了！繼續(xù)心肺復蘇！有起色，心跳緩慢恢復中……又停了！繼續(xù)！手術(shù)室里，空氣都要凝結(jié)得滴出水來。

    整個心肺復蘇搶救過程中，心臟來來**停跳了5次！

    在鄭亞安主任迅速有力的心肺復蘇按壓下，效果立竿見影。病人的心臟緩緩地一點一點又動了起來。

    心臟恢復跳動后，繼發(fā)性DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）迅速出現(xiàn)。病人腹腔內(nèi)出血不止！而且，血不凝，沒有血塊！為盡量減少出血，子宮被一雙大手緊緊壓住，不敢有絲毫松動。

 

    這時，趙揚玉對鄭亞安說，不行了，現(xiàn)在必須要趕緊做手術(shù)，切除子宮！滿頭大汗的鄭亞安搖了搖頭，“循環(huán)剛剛過來，極不穩(wěn)定，能不能再給我半個小時，等病人稍微穩(wěn)定點再繼續(xù)手術(shù)？”

    趙揚玉比他更堅定地搖了搖頭，半個小時不可能，半個小時一直在出血，肯定不行！

    那你們就做，我們?yōu)槟銈兙S持循環(huán)！

    這時，手術(shù)室里搶救團隊迅速分成四部分。

    第一部分人員，追化驗，抽血；

    第二部分人員，取血液制品、血漿、紅細胞等。

    這兩部分人員由護士長郭莉統(tǒng)一調(diào)配。

    第三部分人員，心肺復蘇、給藥、監(jiān)測。這部分人員由心內(nèi)科、急診科、麻醉科專業(yè)人員組成。

    第四部分人員，負責切除子宮。

    搶救緊張而有序地進行著。

    這邊，以鄭亞安、郭向陽為首，一邊給著藥一邊監(jiān)測；那邊已經(jīng)在手術(shù)臺上的趙揚玉、張龑抓緊時間迅速切除子宮。

    子宮被切了下來！

    突然，大出血！不是一根血管在出血，是所有的血管斷端都在滲血！

    病人發(fā)生了羊水栓塞！

    如果是單根血管出血，還可以縫合。當時的情形，是沒地兒可縫。根本無法止血！只能壓！

    于是，大量的干紗墊被迅速壓上，邊壓邊糾正凝血。

    羊水栓塞本身就是要命，再加上胎盤和膀胱整個都粘在一起，那種出血對于醫(yī)生來說，幾乎束手無策！

    用腹主動脈球囊控制嚴重出血，繼續(xù)手術(shù)！

    正常情況下，腹主動脈球囊位置的確定，需要在C臂機X線照射下進行。但當時，根本來不及！介入血管外科大夫根據(jù)經(jīng)驗，將球囊放置進去。打開球囊，開始做手術(shù)。

    膀胱和子宮根本無法分開，膀胱要切開！泌尿外科侯小飛醫(yī)生過來了，和他一同過來的，還有另外3名醫(yī)生。

    病人發(fā)生了胃出血！

    雖然已在術(shù)前給了胃粘膜保護劑，但術(shù)中，胃出血仍然發(fā)生了。這種胃出血可能是手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。引流出1000多毫升的液體，持續(xù)給藥……一場生命保衛(wèi)戰(zhàn)從中午不到1點一直持續(xù)到晚上近11點。

    最后，血基本止住，病人被送到ICU（危重醫(yī)學病房）。

    在ICU,伊敏副主任帶領(lǐng)著ICU醫(yī)護人員，整整一晚上，看護著病人。這個時候，病人的凝血狀況還沒有完全被糾正，只要一活動，就又出血。第一小時500毫升，第二小時500毫升……下了手術(shù)臺，與ICU同事們交代完病情后，趙揚玉并沒有回家。坐在辦公室里，她想，觀察到凌晨1點，如果還是出血不止，考慮立即二次手術(shù)。

    凌晨1點，病人出血量下降明顯，2小時出血170毫升，可以繼續(xù)觀察。

    當晚，和趙大夫一樣，很多大夫都沒有回家。堅守在醫(yī)院，擔心病情突變。

    第二天，病人再次出現(xiàn)凝血功能惡化。下午2點腹腔再次出血。

    病人被二次推進了手術(shù)室。

    打開腹腔，將近4000毫升的出血！同樣無法縫合！這種凝血太難糾正了。清理積血后，在病人盆腔中壓滿了紗布。

    兩天后，第三次手術(shù)，從腹腔內(nèi)取出紗布。

    三次手術(shù)，產(chǎn)婦小陳共輸紅細胞超2萬毫升；輸血漿1萬3千余毫升，還有大量的血液制品。一個正常人的血液總量近5000毫升，小陳相當于全身換了6次血！

    ICU病房內(nèi)，小陳尚未脫離危險期。一次接一次的全院會診，治療方案隨著病情變化而改變著。

    短短五天，三次手術(shù)，加起來超過20個小時。小陳與丈夫小賈唯一的交流，是在第二次手術(shù)后的ICU病房，從麻醉中醒來，四目相對，眨著眼睛，流著淚。

    3月23日上午，11點，站在ICU病房外，丈夫小賈難掩內(nèi)心的激動，“我和老婆同年同月同日生，我知道，現(xiàn)在很難，也知道大夫們很盡力，醫(yī)院對我們也很好。我要有好的心態(tài)，要面對。孩子現(xiàn)在在六樓，老婆在五樓。我就是中間的線。我要把他們串起來。北醫(yī)三院有專家，有設(shè)備，有技術(shù)，我堅信，在三院能夠有奇跡發(fā)生……”

    3月25日，孩子出院，被送回了老家。

    3月31日，小陳終于摘掉了呼吸機。

    一波三折

    一切都向預計的那樣，患者不斷好轉(zhuǎn)，她開始進食，4月5號還讓媽媽給她做了雞蛋湯。

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    然后正當所有人都在為她的順利康復歡欣鼓舞的時候，患者病情再次出現(xiàn)變化！

    4月6日  凌晨3:47

    患者突然癲癇大發(fā)作！

    聽到值班醫(yī)生奚晶晶、林英的報告。么改琦主任趕到了醫(yī)院，產(chǎn)科王薇醫(yī)生來了，神經(jīng)內(nèi)科張燕醫(yī)生來了，腎內(nèi)科莊震來了，我也放棄休息趕了過來。大家對病情做了快速全面的會診，癲癇反復發(fā)作，可能是因為患者腎臟沒有完全恢復，體內(nèi)毒素物質(zhì)、藥物蓄積**腦細胞發(fā)生的。心跳驟停，DIC引起的大腦細胞的損害也可能表現(xiàn)為癲癇。必須再次氣管插管、充分鎮(zhèn)靜，再次CRRT!

    經(jīng)過積極治療，4月10日，患者病情再次好轉(zhuǎn)，癲癇治愈，順利拔除氣管插管。

    4月13日，患者順利轉(zhuǎn)出ICU,進入產(chǎn)科普通病房。

    在這25天的日子里，ICU人應(yīng)用精湛的專業(yè)知識，精誠協(xié)作，與兄弟科室一起，共同創(chuàng)造了奇跡。

    相關(guān)知識鏈接：高危妊娠、羊水栓塞、胎盤植入1、什么是高危妊娠？

    高危妊娠涵蓋的范圍很廣，有一定的風險。

    按北京市規(guī)定，年齡超過35歲都是高危。但如果沒有其它合并癥，只是單純的年齡問題，可能不會太嚴重。嚴格說來，高危是妊娠合并多個器官的問題。如，合并心臟病，腎炎、高血壓、免疫系統(tǒng)疾病等等，嚴重的心臟病孕期可能會猝死。

    這位孕婦是兇險型的前置胎盤。這種病人，存在著兩個致命問題。

    一是子宮切除率平均高達70%以上，致命性子宮出血高達90%以上。這種手術(shù)，從國外的文獻報告看，平均出血量為5000毫升左右。收治這樣的病人，確實風險很大。

    二是，普通前置胎盤并不可怕，關(guān)鍵是胎盤植入，還有羊水栓塞！羊水栓塞引起的問題比胎盤植入還要大得多的多。

    2、什么是羊水栓塞？羊水栓塞可以預防嗎？

    羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)，引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期并發(fā)癥。

    實際上，羊水栓塞是胎兒成分（抗原）**母體產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，類似青霉素過敏反應(yīng)，所以也叫羊水過敏反應(yīng)綜合征。搶救的這位產(chǎn)婦，是術(shù)中出現(xiàn)的羊水栓塞。

    羊水栓塞在臨床上有兩種類型。一種是突然爆發(fā)的急性羊水栓塞。即突然心臟、呼吸聚停。有時，病人尖叫一聲，就沒了。曾經(jīng)有湖南湘潭婦幼保健院一產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)時發(fā)生的羊水栓塞，就屬此類。最后的結(jié)局很不幸。這時候，醫(yī)生基本上來不及做任何事情。

    第二種是遲發(fā)性羊水栓塞。表現(xiàn)為分娩后持續(xù)出血，凝血功能障礙，隨后出現(xiàn)低氧血癥、休克及多臟器功能障礙等嚴重并發(fā)癥，死亡率也很高。

    羊水栓塞不是常見疾病，有一些是可以防范的，有一些是防不勝防。

    對于無法早期預防的羊水栓塞，作為醫(yī)生，需要快速去判斷。臨床上只要懷疑，就要立即急救。羊水栓塞的救治一刻不能等，需要急分奪秒。

    3、什么是胎盤植入？胎盤植入的原因有哪些？可以避免嗎？

    胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一。胎盤植入分三種類型。第一種是胎盤粘連，第二種是胎盤植入到子宮肌層，第三種是穿透性胎盤植入，即胎盤植入到子宮的漿膜層，甚至穿出子宮全層。

    原因主要有三種。

    原因之一，也是最常見的，發(fā)生于剖宮產(chǎn)后。

    第一次懷孕是剖宮產(chǎn)，第二次懷孕，胎盤正好長在子宮瘢痕部位，此時，極易發(fā)生胎盤植入。

    比如說，做了一次剖宮產(chǎn)，胎盤植入的可能性大約4%.國外文獻報道是3.3%左右。如果，做過兩次剖宮產(chǎn)，發(fā)生胎盤植入的比例就會更高。

    我國近20年，剖宮產(chǎn)率一直居世界首位。2012年，剖宮產(chǎn)率達46.6%,個別地區(qū)可能到70%甚至80%.這么多的剖宮產(chǎn)，再加上現(xiàn)在二胎放寬，這部分人再懷孕，風險相當大。

    原因**：人工流產(chǎn)

    做人流次數(shù)太多，子宮內(nèi)膜會受損嚴重。胎盤長在子宮內(nèi)膜時，因內(nèi)膜受過損傷，容易不正常植入，易深入子宮肌層。隨著孕周的增加，為了獲得更多的血液**，為了吸收營養(yǎng)，胎盤就會向子宮肌層越扎越深。

    原因之三：高齡也是胎盤植入的高危因素之一。

    正常子宮彈性很好，隨著年齡的增加，子宮彈性下降。胎盤植入可能性就會增加。

    以上三個原因中，剖宮產(chǎn)對胎盤植入的影響最大。

    所以，第一次懷孕如果是剖宮產(chǎn)，再次懷孕早期一定要早做B超。看看胎囊與原剖宮產(chǎn)的切口有無關(guān)系。如果，胎囊正好長在切口上，則需立即終止妊娠。因為，如果繼續(xù)妊娠，將后續(xù)可能發(fā)生胎盤植入能，子宮切除，甚至出現(xiàn)致命性大出血。

    提倡孕產(chǎn)婦盡量選擇自然分娩。