【序】
2015年3月14日,星期六,中午1點,北京,學(xué)院路上,一輛120救護(hù)車載著孕產(chǎn)婦小陳和她的愛人小賈,呼嘯著向北醫(yī)三院開去。伴隨著救護(hù)車的鳴叫聲,小賈一只手扶著愛人,一只手緊握擔(dān)架,心提到了嗓子眼兒。一方面,他不知愛人的情況到底有多危險,另一方面,在北京已經(jīng)跑了那么多家醫(yī)院,不知這次到北醫(yī)三院,能不能接收。要是再不接收,肚子里的孩子都該足月了,可怎么生下來呀。
到了北醫(yī)三院,沒來得及辦理手續(xù),小陳就先被徑直推進(jìn)了產(chǎn)科病房。躺在病床上,雖然肚子還是一下下的隱隱抽痛,但小陳的心還是踏實了下來。
……
小陳是在懷孕五個月時被告之“前置胎盤、胚胎植入”的。當(dāng)時,也沒太當(dāng)回事。到了八個月,突然感覺肚子不大舒服,去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看了急診。“胎盤前置和植入是肯定的,生產(chǎn)時不僅得摘掉子宮,勢必也會大出血……”大夫的一席話,讓他們認(rèn)識到,問題可能挺嚴(yán)重。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢接收住院。說是怕耽誤病情。建議去大城市。
“當(dāng)時,我想,老婆才33歲,要是沒有了子宮,怕受不了。再說,大出血就輸血吧,出多少輸多少就是了”.于是,準(zhǔn)備到大城市把孩子生下來。
來到首都北京,小陳拖著大大的肚子,徘徊在各大醫(yī)院之間。
一遞上B超結(jié)果,無論托的是什么關(guān)系,對方都是搖搖頭。
這個時候,小兩口兒才感到了問題的嚴(yán)重性。
3月13日,接收的醫(yī)院還是沒有著落。
那天下午,小陳突然說,來一趟北京,還沒去過鳥巢,沒看過水立方呢。于是,他們來到了電視里看過的鳥巢和水立方。算是了了她的心愿。
回旅館的路上,小陳托著肚子,建議第二天去長城。小賈勸她,你?還能爬長城?小陳笑了笑,我可以看著你登……當(dāng)天晚上,北京的一位遠(yuǎn)房親戚打聽到,第二天北醫(yī)三院產(chǎn)科教授李詩蘭有出診。讓他們再去碰碰運(yùn)氣……3月19日,小陳準(zhǔn)備在北醫(yī)三院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)。
當(dāng)天,丈夫小賈守在手術(shù)室門外。每隔半個小時左右,手術(shù)室里就會出來人,向他交代病情。“那天一共簽了4、5回字,最后,我的手抖得都快拿不動筆了!”小賈說,他不知道簽了字,老婆的命能不能保下來。但知道,不簽,怕是很難出手術(shù)室了。
那天,從中午12點多,一直到晚上快11點。小賈看著里面的工作人員,一遍遍地拿著盛滿血袋的小筐,從他身邊一溜小跑進(jìn)出手術(shù)室。心一直懸在嗓子眼兒。
“聽說為了救我老婆,那天晚上,北京市的血都快用光了。聽醫(yī)生說是什么”羊水栓塞“.當(dāng)時沒聽懂。用手機(jī)上網(wǎng)查,才知道,死亡率高達(dá)80%,是一種危險系數(shù)極高的產(chǎn)科疾病”.想起第一次手術(shù)的情景,小賈仍心有余悸。
3月19日下午,北醫(yī)三院手術(shù)室內(nèi),產(chǎn)婦小陳與死神先后5次擦肩而過。以趙揚(yáng)玉為首的北醫(yī)三院救治團(tuán)隊,在這里,與死神展開撕扯。
因為血源**緊張,一般情況下,患者只有術(shù)中出血后才會去取血、輸血。但小陳術(shù)前血色素為9.8克,屬輕度貧血。面臨著剖宮產(chǎn)時迅猛出血的風(fēng)險,手術(shù)開始時,已將血輸上。術(shù)前估計到情況會比較兇險,用膀胱鏡安放了兩個輸尿管支架,避免對輸尿管的損傷。同時,配備了腹主動脈球囊用來控制嚴(yán)重的出血。也正是由于對病情認(rèn)識全面、準(zhǔn)備充分,為后面的羊水栓塞大出血贏得了寶貴的搶救時間。
開腹后發(fā)現(xiàn),胎盤植入得非常厲害,植入、穿透到子宮肌層,到達(dá)膀胱。胎盤非常厚,整個子宮下段增生了很多走形怪異的粗大血管,構(gòu)成一張網(wǎng)絡(luò)。遍布在子宮與膀胱之間,纏成一團(tuán)。這種情況,出血會很嚴(yán)重。不切除子宮,必將危及產(chǎn)婦生命。
孩子正常娩出。
當(dāng)正準(zhǔn)備切除子宮,麻醉師韓彬突然大聲說:病人的皮膚都紫了?!
為什么會紫?唯一的原因就是缺氧!此時,病人是在插著氣管的全麻狀態(tài)下。也就是說,在已經(jīng)給氧的情況下,全身變紫!趙揚(yáng)玉抬眼向監(jiān)測設(shè)備看去,氧合下來了,血壓下來了!隨之,室性心律失常!突然,心電圖變成了一條直線,心臟停跳了!這一切,發(fā)生在1分鐘之內(nèi)。
容不得絲毫猶豫,一邊迅速開始心肺復(fù)蘇,一邊除顫。
此時,醫(yī)務(wù)處已得到消息,并開始迅速組織全院大搶救。
麻醉科主任郭向陽趕到現(xiàn)場進(jìn)行指揮。急診科主任鄭亞安來了,心內(nèi)科超聲心動專家馮新恒來了,婦科專家韓勁松、熊光武、張璐芳也來了……急診科、心內(nèi)科等各路人馬從四面匯集到手術(shù)室,與手術(shù)室、麻醉科、泌尿外科、介入血管外科、婦產(chǎn)科等組成強(qiáng)大的搶救團(tuán)隊,迅速配合到位。綜合醫(yī)院的實力,在這個時候得到了最充分的體現(xiàn)。
心肺復(fù)蘇并迅速給藥!眼看著,心跳在慢慢恢復(fù)。剛準(zhǔn)備松口氣,又不跳了!繼續(xù)心肺復(fù)蘇!有起色,心跳緩慢恢復(fù)中……又停了!繼續(xù)!手術(shù)室里,空氣都要凝結(jié)得滴出水來。
整個心肺復(fù)蘇搶救過程中,心臟來來**停跳了5次!
在鄭亞安主任迅速有力的心肺復(fù)蘇按壓下,效果立竿見影。病人的心臟緩緩地一點一點又動了起來。
心臟恢復(fù)跳動后,繼發(fā)性DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)迅速出現(xiàn)。病人腹腔內(nèi)出血不止!而且,血不凝,沒有血塊!為盡量減少出血,子宮被一雙大手緊緊壓住,不敢有絲毫松動。
這時,趙揚(yáng)玉對鄭亞安說,不行了,現(xiàn)在必須要趕緊做手術(shù),切除子宮!滿頭大汗的鄭亞安搖了搖頭,“循環(huán)剛剛過來,極不穩(wěn)定,能不能再給我半個小時,等病人稍微穩(wěn)定點再繼續(xù)手術(shù)?”
趙揚(yáng)玉比他更堅定地?fù)u了搖頭,半個小時不可能,半個小時一直在出血,肯定不行!
那你們就做,我們?yōu)槟銈兙S持循環(huán)!
這時,手術(shù)室里搶救團(tuán)隊迅速分成四部分。
第一部分人員,追化驗,抽血;
第二部分人員,取血液制品、血漿、紅細(xì)胞等。
這兩部分人員由護(hù)士長郭莉統(tǒng)一調(diào)配。
第三部分人員,心肺復(fù)蘇、給藥、監(jiān)測。這部分人員由心內(nèi)科、急診科、麻醉科專業(yè)人員組成。
第四部分人員,負(fù)責(zé)切除子宮。
搶救緊張而有序地進(jìn)行著。
這邊,以鄭亞安、郭向陽為首,一邊給著藥一邊監(jiān)測;那邊已經(jīng)在手術(shù)臺上的趙揚(yáng)玉、張龑抓緊時間迅速切除子宮。
子宮被切了下來!
突然,大出血!不是一根血管在出血,是所有的血管斷端都在滲血!
病人發(fā)生了羊水栓塞!
如果是單根血管出血,還可以縫合。當(dāng)時的情形,是沒地兒可縫。根本無法止血!只能壓!
于是,大量的干紗墊被迅速壓上,邊壓邊糾正凝血。
羊水栓塞本身就是要命,再加上胎盤和膀胱整個都粘在一起,那種出血對于醫(yī)生來說,幾乎束手無策!
用腹主動脈球囊控制嚴(yán)重出血,繼續(xù)手術(shù)!
正常情況下,腹主動脈球囊位置的確定,需要在C臂機(jī)X線照射下進(jìn)行。但當(dāng)時,根本來不及!介入血管外科大夫根據(jù)經(jīng)驗,將球囊放置進(jìn)去。打開球囊,開始做手術(shù)。
膀胱和子宮根本無法分開,膀胱要切開!泌尿外科侯小飛醫(yī)生過來了,和他一同過來的,還有另外3名醫(yī)生。
病人發(fā)生了胃出血!
雖然已在術(shù)前給了胃粘膜保護(hù)劑,但術(shù)中,胃出血仍然發(fā)生了。這種胃出血可能是手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。引流出1000多毫升的液體,持續(xù)給藥……一場生命保衛(wèi)戰(zhàn)從中午不到1點一直持續(xù)到晚上近11點。
最后,血基本止住,病人被送到ICU(危重醫(yī)學(xué)病房)。
在ICU,伊敏副主任帶領(lǐng)著ICU醫(yī)護(hù)人員,整整一晚上,看護(hù)著病人。這個時候,病人的凝血狀況還沒有完全被糾正,只要一活動,就又出血。第一小時500毫升,第二小時500毫升……下了手術(shù)臺,與ICU同事們交代完病情后,趙揚(yáng)玉并沒有回家。坐在辦公室里,她想,觀察到凌晨1點,如果還是出血不止,考慮立即二次手術(shù)。
凌晨1點,病人出血量下降明顯,2小時出血170毫升,可以繼續(xù)觀察。
當(dāng)晚,和趙大夫一樣,很多大夫都沒有回家。堅守在醫(yī)院,擔(dān)心病情突變。
第二天,病人再次出現(xiàn)凝血功能惡化。下午2點腹腔再次出血。
病人被二次推進(jìn)了手術(shù)室。
打開腹腔,將近4000毫升的出血!同樣無法縫合!這種凝血太難糾正了。清理積血后,在病人盆腔中壓滿了紗布。
兩天后,第三次手術(shù),從腹腔內(nèi)取出紗布。
三次手術(shù),產(chǎn)婦小陳共輸紅細(xì)胞超2萬毫升;輸血漿1萬3千余毫升,還有大量的血液制品。一個正常人的血液總量近5000毫升,小陳相當(dāng)于全身換了6次血!
ICU病房內(nèi),小陳尚未脫離危險期。一次接一次的全院會診,治療方案隨著病情變化而改變著。
短短五天,三次手術(shù),加起來超過20個小時。小陳與丈夫小賈唯一的交流,是在第二次手術(shù)后的ICU病房,從麻醉中醒來,四目相對,眨著眼睛,流著淚。
3月23日上午,11點,站在ICU病房外,丈夫小賈難掩內(nèi)心的激動,“我和老婆同年同月同日生,我知道,現(xiàn)在很難,也知道大夫們很盡力,醫(yī)院對我們也很好。我要有好的心態(tài),要面對。孩子現(xiàn)在在六樓,老婆在五樓。我就是中間的線。我要把他們串起來。北醫(yī)三院有專家,有設(shè)備,有技術(shù),我堅信,在三院能夠有奇跡發(fā)生……”
3月25日,孩子出院,被送回了老家。
3月31日,小陳終于摘掉了呼吸機(jī)。
一波三折
一切都向預(yù)計的那樣,患者不斷好轉(zhuǎn),她開始進(jìn)食,4月5號還讓媽媽給她做了雞蛋湯。
1
然后正當(dāng)所有人都在為她的順利康復(fù)歡欣鼓舞的時候,患者病情再次出現(xiàn)變化!
4月6日 凌晨3:47
患者突然癲癇大發(fā)作!
聽到值班醫(yī)生奚晶晶、林英的報告。么改琦主任趕到了醫(yī)院,產(chǎn)科王薇醫(yī)生來了,神經(jīng)內(nèi)科張燕醫(yī)生來了,腎內(nèi)科莊震來了,我也放棄休息趕了過來。大家對病情做了快速全面的會診,癲癇反復(fù)發(fā)作,可能是因為患者腎臟沒有完全恢復(fù),體內(nèi)毒素物質(zhì)、藥物蓄積**腦細(xì)胞發(fā)生的。心跳驟停,DIC引起的大腦細(xì)胞的損害也可能表現(xiàn)為癲癇。必須再次氣管插管、充分鎮(zhèn)靜,再次CRRT!
經(jīng)過積極治療,4月10日,患者病情再次好轉(zhuǎn),癲癇治愈,順利拔除氣管插管。
4月13日,患者順利轉(zhuǎn)出ICU,進(jìn)入產(chǎn)科普通病房。
在這25天的日子里,ICU人應(yīng)用精湛的專業(yè)知識,精誠協(xié)作,與兄弟科室一起,共同創(chuàng)造了奇跡。
相關(guān)知識鏈接:高危妊娠、羊水栓塞、胎盤植入1、什么是高危妊娠?
高危妊娠涵蓋的范圍很廣,有一定的風(fēng)險。
按北京市規(guī)定,年齡超過35歲都是高危。但如果沒有其它合并癥,只是單純的年齡問題,可能不會太嚴(yán)重。嚴(yán)格說來,高危是妊娠合并多個器官的問題。如,合并心臟病,腎炎、高血壓、免疫系統(tǒng)疾病等等,嚴(yán)重的心臟病孕期可能會猝死。
這位孕婦是兇險型的前置胎盤。這種病人,存在著兩個致命問題。
一是子宮切除率平均高達(dá)70%以上,致命性子宮出血高達(dá)90%以上。這種手術(shù),從國外的文獻(xiàn)報告看,平均出血量為5000毫升左右。收治這樣的病人,確實風(fēng)險很大。
二是,普通前置胎盤并不可怕,關(guān)鍵是胎盤植入,還有羊水栓塞!羊水栓塞引起的問題比胎盤植入還要大得多的多。
2、什么是羊水栓塞?羊水栓塞可以預(yù)防嗎?
羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán),引起急性肺栓塞,過敏性休克,彌散性血管內(nèi)凝血,腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。
實際上,羊水栓塞是胎兒成分(抗原)**母體產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng),類似青霉素過敏反應(yīng),所以也叫羊水過敏反應(yīng)綜合征。搶救的這位產(chǎn)婦,是術(shù)中出現(xiàn)的羊水栓塞。
羊水栓塞在臨床上有兩種類型。一種是突然爆發(fā)的急性羊水栓塞。即突然心臟、呼吸聚停。有時,病人尖叫一聲,就沒了。曾經(jīng)有湖南湘潭婦幼保健院一產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)手術(shù)時發(fā)生的羊水栓塞,就屬此類。最后的結(jié)局很不幸。這時候,醫(yī)生基本上來不及做任何事情。
第二種是遲發(fā)性羊水栓塞。表現(xiàn)為分娩后持續(xù)出血,凝血功能障礙,隨后出現(xiàn)低氧血癥、休克及多臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率也很高。
羊水栓塞不是常見疾病,有一些是可以防范的,有一些是防不勝防。
對于無法早期預(yù)防的羊水栓塞,作為醫(yī)生,需要快速去判斷。臨床上只要懷疑,就要立即急救。羊水栓塞的救治一刻不能等,需要急分奪秒。
3、什么是胎盤植入?胎盤植入的原因有哪些?可以避免嗎?
胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胎盤植入分三種類型。第一種是胎盤粘連,第二種是胎盤植入到子宮肌層,第三種是穿透性胎盤植入,即胎盤植入到子宮的漿膜層,甚至穿出子宮全層。
原因主要有三種。
原因之一,也是最常見的,發(fā)生于剖宮產(chǎn)后。
第一次懷孕是剖宮產(chǎn),第二次懷孕,胎盤正好長在子宮瘢痕部位,此時,極易發(fā)生胎盤植入。
比如說,做了一次剖宮產(chǎn),胎盤植入的可能性大約4%.國外文獻(xiàn)報道是3.3%左右。如果,做過兩次剖宮產(chǎn),發(fā)生胎盤植入的比例就會更高。
我國近20年,剖宮產(chǎn)率一直居世界首位。2012年,剖宮產(chǎn)率達(dá)46.6%,個別地區(qū)可能到70%甚至80%.這么多的剖宮產(chǎn),再加上現(xiàn)在二胎放寬,這部分人再懷孕,風(fēng)險相當(dāng)大。
原因**:人工流產(chǎn)
做人流次數(shù)太多,子宮內(nèi)膜會受損嚴(yán)重。胎盤長在子宮內(nèi)膜時,因內(nèi)膜受過損傷,容易不正常植入,易深入子宮肌層。隨著孕周的增加,為了獲得更多的血液**,為了吸收營養(yǎng),胎盤就會向子宮肌層越扎越深。
原因之三:高齡也是胎盤植入的高危因素之一。
正常子宮彈性很好,隨著年齡的增加,子宮彈性下降。胎盤植入可能性就會增加。
以上三個原因中,剖宮產(chǎn)對胎盤植入的影響最大。
所以,第一次懷孕如果是剖宮產(chǎn),再次懷孕早期一定要早做B超??纯刺ツ遗c原剖宮產(chǎn)的切口有無關(guān)系。如果,胎囊正好長在切口上,則需立即終止妊娠。因為,如果繼續(xù)妊娠,將后續(xù)可能發(fā)生胎盤植入能,子宮切除,甚至出現(xiàn)致命性大出血。
提倡孕產(chǎn)婦盡量選擇自然分娩。
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