摘要：

急性腎損傷（AKI）通常與發(fā)病率和死亡率增加相關，并且在患有合并癥的患者中甚至更具破壞性。盡管文獻中已明確了由多次蜜蜂叮咬引起的AKI，但其仍是一種具有復雜病理生理機制的罕見疾病。在由蜂螫傷引起的阿基中最常報告的組織學發(fā)現(xiàn)是急性腎小管壞死（ATN），少數(shù)研究將其歸因于急性間質(zhì)性腎炎（AIN），而同時發(fā)生ATN和AIN的情況很少報告。我們在此提出了一名50歲的已知2型糖尿病患者，其先前腎功能正常，在被>1000只蜜蜂多次叮咬后發(fā)展為阿基。盡管接受間歇性血液透析，但由于腎功能未恢復，患者接受了腎活檢，顯示ATN和AIN的聯(lián)合特征。經(jīng)過適當?shù)闹委煟颊叩哪I功能完全恢復。

案例展示：

一名50歲的已知2型糖尿病患者，既往腎功能正常（基線血清肌酐為79μmol/l），在被>1000只蜜蜂多次蜇傷后數(shù)小時（4小時）來到我們的急診室。他昏昏欲睡，煩躁不安，面部腫脹，面部和軀干有多處紅斑病變。他的基線生命體征為：血壓為140/90 mmHg，脈率為104次/分鐘，呼吸頻率為20次/分鐘，氧飽和度為92%。入院后24小時，盡管接受了3 L靜脈生理鹽水，其尿素（21.9 mmol/l）和肌酐（602μmol/l）升高，但發(fā)現(xiàn)患者無尿。入院后5天，患者出現(xiàn)全身腫脹和血管神經(jīng)性水腫，血氧飽和度下降到80%-88%范圍內(nèi)。

患者基線生化參數(shù)顯示尿素（21.9 mmol/l）和肌酐（602μmol/l）升高，提示急性腎損傷。隨后的尿素、肌酐和其他實驗室結(jié)果系列水平如表1所示。

入院后2周，患者盡管接受了間歇性血液透析，但由于腎功能未恢復，接受了腎活檢?；顧z切片顯示16個腎小球。腎小管表現(xiàn)出不同程度的上皮壞死、再生和廣泛的腎小管顆粒管型，主要影響近端小管，遠端小管較少。間質(zhì)水腫，顯示密集的混合淋巴漿細胞灶，中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤較少。免疫球蛋白（IG）G、伊加、IgM和補體成分3均為陰性。參見圖1-4。

決定給予患者0.5 mg腎上腺素肌內(nèi)注射，在12小時內(nèi)接受3L0.9%生理鹽水，除抗組胺藥外，靜脈注射氫化可的松5天?；颊吡⒓撮_始接受間歇性血液透析。皮下注射可溶性胰島素以達到良好的血糖控制。入院后5天，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)全身腫脹，伴呼吸短促，spo 2范圍為80-88%。因此，患者開始通過鼻導管間斷吸氧，并且透析期間超濾率增加。

在第7次血液透析后，患者的尿量在第23天逐漸增加至2500 ml/24 h，隨后進入多尿期，尿量范圍為5-8L/24 h?；颊咦≡簳r間為31天。距離初始事件后第7周，其血清肌酐水平恢復至118μmol/l。

圖1：顯示間質(zhì)因水腫而擴張，并使腎小管移位。Masson三色染色，×40。

圖2：顯示含有壞死上皮細胞和顆粒碎片的壞死小管。Masson三色染色，×40。

圖3：顯示強烈的中性粒細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞混合浸潤。PAS染色，×20。

圖4：顯示壞死小管伴局灶性紅細胞管型。PAS染色，×20。

討論：

蜂毒主要由蜂毒素（40-60%）和磷脂酶A（12%）以及其他殺傷力較低的成分組成，這些成分數(shù)量較少（血清素，透明質(zhì)酸酶，組胺，兒茶酚胺和激肽）。這些成分具有血管活性、神經(jīng)系統(tǒng)、溶血和細胞毒性作用，能夠誘導橫紋肌溶解、血管內(nèi)溶血、心功能不全、肝損傷、呼吸肌麻痹、血小板減少癥和急性腎損傷。在我們患者中觀察到的輕度血小板減少癥可能歸因于磷脂酶A2通過血漿輔因子對血小板聚集的抑制作用。已知蜂毒素和磷脂酶A2可引起非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解。這似乎是多次蜜蜂蜇傷后常見的情況，因為先前的研究報告了一半以上的患者發(fā)生了橫紋肌溶解。雖然我們無法暫時排除患者的橫紋肌溶解癥，但血清肌酐激酶升高（這是患者在恢復階段觀察到的肌肉損傷的更特異性標志物）表明患者可能患有橫紋肌溶解癥。

雖然急性腎小管壞死通常是蜜蜂蜇傷引起的AKI中最常報告的組織學表現(xiàn)，但一些研究也報告了急性間質(zhì)性腎炎。但很少的報告與該指示患者中觀察到的ATN和AIN的一致。Chao等人于2004年報告了第一例ATN和AIN合并發(fā)現(xiàn)的病例。經(jīng)常觀察到的ATN歸因于血管內(nèi)溶血或橫紋肌溶解導致的低血壓或色素腎病。然而，一些研究報告了AKI沒有休克或血管內(nèi)溶血的證據(jù)，因此提出了除毒性/缺血性ATN以外的AKI的其他機制。作為變應原的毒液可引發(fā)其他形式的腎損傷，如免疫介導的（抗體-抗原）腎小球腎炎、血管炎和腎小管間質(zhì)性腎炎。在該患者中，在排除使用可引起AIN的藥物后，觀察到的AIN可能是由于對毒液的超敏反應。ATN的腎功能恢復持續(xù)時間已被證明比AIN短。這可能部分解釋了盡管反復間歇性HD患者腎功能恢復延遲的原因。這進一步支持了腎活檢在這種情況下的重要性，因為開始使用類固醇可以促進腎功能的恢復并防止進展為間質(zhì)纖維化。

蜜蜂蜇傷的主要治療方法是肌內(nèi)注射腎上腺素、皮質(zhì)類固醇和抗組胺藥來預防或減輕全身性過敏反應，并及時使用晶體液補充容量和氣道支持。我們的患者接受了一劑肌內(nèi)注射腎上腺素，靜脈注射晶體液和靜脈注射氫化可的松以及組胺5天。

對于發(fā)生AKI的患者，應制定AKI和其他原因相關的基本管理措施，同時對有指征的患者及時開始透析。雖然沒有可用的抗蜂毒，但單獨血液透析或與血漿置換聯(lián)合使用可能在從循環(huán)中去除毒液方面發(fā)揮重要作用。

關于去除蜇傷作為多個蜜蜂蜇傷的治療方式的有效性存在沖突的報告。例如，一些作者報告說，相當大比例的毒液留在刺上，因此鼓勵去除，以避免進一步接種毒液進入循環(huán)。而另一項研究表明，約90%的毒液將在蜇傷后20秒內(nèi)接種，并在一分鐘內(nèi)完全釋放。在我們的患者中，護理人員試圖去除他體內(nèi)的大部分毒刺，而眼科醫(yī)生則去除了眼睛中沉積的毒刺

總之，蜜蜂的攻擊性攻擊應被視為醫(yī)療緊急情況，并應及時進行管理以預防AKI。然而，當AKI發(fā)生時，除了對腎功能未恢復的患者進行早期腎活檢外，還可以在有指征時進行透析治療。

參考文獻：

【1】Mehta RL,CerdáJ,Burdmann EA,Tonelli M,García-García G,Jha V et al.International Society of Nephrology's 0by25 initiative for acute kidney injury(zero preventable deaths by 2025):a human rights case for nephrology.Lancet(London,England)2015;385:2616–43.

【2】Silva GBDJ,Vasconcelos AGJ,Rocha AMT,Vasconcelos VR,Barros JN,Fujishima JS et al.Acute kidney injury complicating bee stings-a review.Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2017;59:e25.

【3】Sitprija V.Animal toxins and the kidney.Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:616–27.

【4】Chen J,Guan SM,Sun W,Fu H.Melittin,the major pain-producing substance of bee venom.Neurosci Bull 2016;32:265–72.