2010年2月，南充被省**確定為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市，這是全省唯一一個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市。前無(wú)現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可借鑒，南充硬著頭皮，大膽先行先試。

    2014年，南充公立醫(yī)院改革迎來(lái)一個(gè)節(jié)點(diǎn)：與重慶等城市一起，被列為第二批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，又是全省唯一……

    兩個(gè)唯一說(shuō)明：南充公立醫(yī)院改革一路破冰前行，挺入深水區(qū)，成效累累，老百姓得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務(wù)工作人員積極性提高的目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)。時(shí)光進(jìn)入公立醫(yī)院改革的第6個(gè)年頭，南充的公立醫(yī)院改革仍將破浪前行。

    分級(jí)診療 南充經(jīng)驗(yàn)向全國(guó)推廣

    今年3月28日，一個(gè)意想不到的消息傳到市衛(wèi)計(jì)委，***深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室向全國(guó)推廣南充建立分級(jí)診療制度這一做法。

    在市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)管辦主任張賢良的記憶中，2014年初我市決定在全市公立醫(yī)院推行分級(jí)診療，本意是實(shí)現(xiàn)“大病、疑難病癥到大醫(yī)院、小病在基層醫(yī)院”,結(jié)果竟遭到大醫(yī)院、基層醫(yī)院、患者三方的不滿(mǎn)意。大醫(yī)院不高興的是，一部分患者被“分流”到了基層醫(yī)院，擔(dān)心影響自己的收入；基層醫(yī)院不滿(mǎn)意的是，按照目前的體制，基層醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院）醫(yī)生的收入，并不是根據(jù)患者的多少來(lái)決定，看多看少一個(gè)樣；患者不依的是，我生了病，想在哪里看就在哪里看，愿意享受好的醫(yī)療服務(wù)，干嘛要受限制？

    甚至是在公立醫(yī)院改革制度的設(shè)計(jì)和制訂者中，都存在分歧，這個(gè)三方都不滿(mǎn)的制度能推得走嗎？

    頂著壓力，2014年10月，市**印發(fā)《關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的實(shí)施意見(jiàn)》，在全市實(shí)施分級(jí)診療。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的疾病治療。參保（參合）人員在市內(nèi)（或市外）就醫(yī)時(shí)，遵循“縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）—市級(jí)三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)—省級(jí)三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的就診程序，目的是形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)制度，以及“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

    制度雖已形成，但推行起來(lái)并不容易。市委、市**又推出了一系列入性化的措施，患者在不知情的情況下，第一次不經(jīng)過(guò)基層醫(yī)院首診，直接在上級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)仍然予以報(bào)銷(xiāo)，但是必須簽訂承諾書(shū)，下次嚴(yán)格遵循分級(jí)診療制度。同時(shí)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效分配政策予以調(diào)整，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

    一年多時(shí)間的分級(jí)診療實(shí)踐顯示：市內(nèi)三甲醫(yī)院門(mén)診人次、住院人次分別下降9.1%、7%,但業(yè)務(wù)收入不降反升，縣域內(nèi)就診率則從78%上升到90.2%.三甲醫(yī)院等大型醫(yī)院主要承擔(dān)了疑難雜癥的治療，患者小病、普通病、常見(jiàn)病的治療，則主要選擇基層醫(yī)院，不僅群眾的就醫(yī)習(xí)慣逐漸轉(zhuǎn)變，醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低，小醫(yī)院冷清、大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的現(xiàn)象也得到緩解。

    “改革，既要精心做好頂層設(shè)計(jì)，又要‘摸著石頭過(guò)河’；既要著力解決關(guān)系群眾切身利益的問(wèn)題，又要正確處理各種利益關(guān)系。”市發(fā)改委一位參與分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)的人士談起這場(chǎng)改革時(shí)說(shuō)。

    做強(qiáng)實(shí)力 提升患者滿(mǎn)意度

    6月5日，家住閬中市老觀(guān)鎮(zhèn)的張曉平感到腰部疼痛，當(dāng)天上午9時(shí)，他來(lái)到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院檢查。在醫(yī)院拍完片子后，9時(shí)30分，老觀(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員就將所拍片子通過(guò)專(zhuān)線(xiàn)傳送到市臨床醫(yī)學(xué)影像集中診斷中心，該中心的專(zhuān)家迅速將片子轉(zhuǎn)化為數(shù)碼影像現(xiàn)場(chǎng)診斷，得出的診斷結(jié)果為腰椎骨質(zhì)增生。10時(shí)36分，專(zhuān)家將診斷結(jié)果回傳至老觀(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。

    “通過(guò)影像集中診斷中心，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病的患者，也能享受到三甲醫(yī)院的服務(wù)。”市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)母其文說(shuō)。

    改革只有進(jìn)行時(shí)沒(méi)有完成時(shí)。南充公立醫(yī)院改革，殺出的另一條“血路”是做強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力，讓患者心甘情愿在基層醫(yī)院就醫(yī)，成立臨床醫(yī)學(xué)影像集中診斷中心就是舉措之一。

    以全市450余家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，前些年，國(guó)家免費(fèi)為每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了X光機(jī)。但2012年底，衛(wèi)計(jì)委門(mén)在一次摸底調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院X光機(jī)閑置，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的X光機(jī)甚至連包裝箱都沒(méi)有打開(kāi)。原因一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺少專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，專(zhuān)業(yè)程度不夠；二是大量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有洗片、加熱等配套設(shè)備。

    如何解決這個(gè)問(wèn)題？2013年4月1日，全省首家臨床醫(yī)學(xué)影像集中診斷中心在市中心醫(yī)院誕生，全市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加入中心實(shí)現(xiàn)“聯(lián)網(wǎng)”,一方面由中心醫(yī)院派出專(zhuān)家對(duì)基層衛(wèi)生院醫(yī)技人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，另一方面，衛(wèi)生院所拍片子及時(shí)通過(guò)專(zhuān)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)傳到影像集中診斷中心，中心的專(zhuān)家最快四五分鐘，最遲半個(gè)小時(shí)就可以下達(dá)診斷書(shū)，并回傳至基層醫(yī)院。

    張曉平算了一筆賬，如果到南充拍片、檢查，往返至少需要一整天，路費(fèi)、檢查費(fèi)等大概500元左右。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拍片、檢查，時(shí)間僅20余分鐘，費(fèi)用僅180余元。

    患者得到的是實(shí)惠，對(duì)于老觀(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，則是閑置的設(shè)備發(fā)揮了應(yīng)有的作用，還有三甲醫(yī)院的專(zhuān)家作“后盾”,醫(yī)院實(shí)力明顯增強(qiáng)。醫(yī)院還不需要購(gòu)置洗片機(jī)、加熱機(jī)、膠片等輔助設(shè)備，減少了投入。

    成立兩大醫(yī)療集團(tuán)，也是做強(qiáng)基層醫(yī)院實(shí)力的一個(gè)重大舉措。2013年、2014年，市中心醫(yī)院和川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兩大醫(yī)療集團(tuán)在南充掛牌成立，兩大醫(yī)療集團(tuán)對(duì)全市縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行整合。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的觸角還延伸到了廣安、巴中、遂寧、達(dá)州、綿陽(yáng)等地，實(shí)現(xiàn)已強(qiáng)帶弱、資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展，在區(qū)域內(nèi)構(gòu)建起了“兩強(qiáng)引路、共同發(fā)展”的醫(yī)療服務(wù)格局。

    為了讓患者享受到公立醫(yī)院改革實(shí)實(shí)在在的紅利，自公立醫(yī)院改革大幕開(kāi)啟以來(lái)，目前全市所有縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部取消了藥品加成；擴(kuò)大預(yù)約診療、服務(wù)承諾、投訴處理、夜間門(mén)診、第三方評(píng)價(jià)、服務(wù)公開(kāi)、病人回訪(fǎng)、單病種控費(fèi)等優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，大大提升了群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度；建立法人治理結(jié)構(gòu)、推行院長(zhǎng)職業(yè)化、取消院長(zhǎng)行政級(jí)別、構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，一項(xiàng)項(xiàng)創(chuàng)新制度穩(wěn)步推進(jìn)；市中心醫(yī)院新門(mén)診大樓、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新院區(qū)相繼投入使用，部分縣級(jí)綜合醫(yī)院搬遷、縣級(jí)中醫(yī)院建成，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療總資源的做大做強(qiáng)……

    改革激發(fā)強(qiáng)勁活力，改革推動(dòng)發(fā)展，發(fā)展促進(jìn)改革。2015年，市醫(yī)改辦委托第三方專(zhuān)業(yè)調(diào)查機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)就患者用藥負(fù)擔(dān)、醫(yī)院服務(wù)態(tài)度等30多項(xiàng)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目，隨機(jī)抽取了3125名對(duì)象進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，結(jié)果顯示患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體滿(mǎn)意率達(dá)到96.5%,全市二、三級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用增幅年均降低5個(gè)百分點(diǎn)。

    改革深入 破題藥品**制度

    南充公立醫(yī)院改革大幕拉開(kāi)已6年余，但在公立醫(yī)院改革制度設(shè)計(jì)者一班人看來(lái)，仍然還有不少亟待解決的問(wèn)題。如醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行力度不深；每千人編制床位數(shù)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士人數(shù)仍然沒(méi)有達(dá)到全省前列水平；醫(yī)療資源配置仍然緊張，全市公立醫(yī)院病床使用率超過(guò)100%,一些二、三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期加床；在醫(yī)療高端人才方面，2015年，南充通過(guò)“嘉陵江英才”計(jì)劃引進(jìn)衛(wèi)生計(jì)生人員1463人，引進(jìn)碩士及以上研究生148名，培養(yǎng)省級(jí)突出貢獻(xiàn)優(yōu)秀專(zhuān)家、基層衛(wèi)生拔尖人才6人，但如何才能將人才留在基層，也亟待破題……

    市衛(wèi)計(jì)委主任鄭和平認(rèn)為，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張、老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)難以降下來(lái)的真正原因還是藥價(jià)。2016年南充公立醫(yī)院改革，則將在虛高藥價(jià)上破題。

    “全市所有縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已全部取消15%的藥品加成，也就是說(shuō)醫(yī)院里藥品已經(jīng)是進(jìn)價(jià)消瘦。”鄭和平說(shuō)，患者仍然認(rèn)為藥價(jià)偏高，主要原因是中間商太多。以當(dāng)前的藥品流通制度為例，藥品到達(dá)患者手中，要經(jīng)過(guò)藥廠(chǎng)—批發(fā)商—經(jīng)銷(xiāo)商A—經(jīng)銷(xiāo)商B……最后才能到達(dá)醫(yī)院和患者手中，中間遭遇層層加價(jià)。今年我市公立醫(yī)院改革，則將劍指這一“痛點(diǎn)”,力爭(zhēng)將藥品流通渠道精減為：藥廠(chǎng)—批發(fā)商—醫(yī)院—患者，或者是藥廠(chǎng)—醫(yī)院—患者，擠干藥品價(jià)格虛高水分。

    在今年的全市公立醫(yī)院改革清單中，人事薪酬、人事保障、醫(yī)保支付改革等也將啟動(dòng)。