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高血壓腦出血臨床路徑(縣醫(yī)院版)

2012-06-12 14:01 閱讀:3425 來源:愛愛醫(yī) 作者:賈* 責(zé)任編輯:賈敏
[導(dǎo)讀] 高血壓腦出血適用對象。第一診斷為高血壓腦出血、行開顱血腫清除術(shù),高血壓腦出血病史:明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀,常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識障礙。

    一、高血壓腦出血外科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    (一)適用對象。


    第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)

    行開顱血腫清除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.24)。

    (二)診斷依據(jù)。


    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。

    1.病史:明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀,常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)意識障礙。

    2.體格檢查:根據(jù)不同的出血部位,可以出現(xiàn)一些相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等:
    (1)殼核出血:高血壓腦出血最好發(fā)部位,先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱,嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為昏迷,甚至死亡;
    (2)丘腦出血:一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙,當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀;
    (3)小腦出血:由于出血對腦干的直接壓迫,患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱;
    (4)腦葉出血:癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異,如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱,多發(fā)生于上肢,而下肢和面部較輕;頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙;枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲;顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球,可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。

    3.輔助檢查:
    (1)頭顱CT掃描:高血壓腦出血的首選檢查,明確出血部位和體積,血腫呈高密度影
    (2)頭顱MRI掃描:不作為首選檢查,有助于鑒別診斷。

    (三)選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著,人民軍醫(yī)出版社)、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》(王忠誠主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社)、《神經(jīng)外科學(xué)》(趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。

    1.開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征:
    (1)患者出現(xiàn)意識障礙,雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)
    (2)幕上血腫量>30ml,中線構(gòu)造移位>5mm,側(cè)腦室受壓明顯
    (3)幕下血腫量>10ml,腦干或第四腦室受壓明顯
    (4)經(jīng)內(nèi)科保守治療無效,血腫量逐漸增加,無手術(shù)絕對禁忌癥。

    2.禁忌癥:
    (1)有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎性能不全等,全身狀況差,不能耐受手術(shù)者
    (2)腦疝晚期。

    3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術(shù),應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn),履行簽字手續(xù),并予嚴(yán)密觀察。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤22天。

    (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。


    1.第一診斷必須符合ICD-10:I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑;腦疝晚期患者不進(jìn)入此路徑。

    (六)術(shù)前準(zhǔn)備(入院當(dāng)天)。

    1.必需的檢查項(xiàng)目:
    (1)血常規(guī)、尿常規(guī);
    (2)血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
    (3)心電圖;
    (4)頭顱CT掃描。

    2.根據(jù)患者病情,必要時(shí)DSA、MRI、胸部X線平片進(jìn)行鑒別診斷。

    (七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    (1)推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射:
        ①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
        ②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;
        ③使用本藥前須進(jìn)行皮試。

    (2)推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射:
        ①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
        ②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
        ③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;
        ④使用本藥前須進(jìn)行皮試。

    (3)推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注:
        ①成人:1g/次,一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注;
        ②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

    2.預(yù)防性用抗菌藥物,時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí),手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物;總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí),個別情況可延長至48小時(shí)。

    (八)手術(shù)日為入院當(dāng)天。

    1.麻醉方式:全身麻醉。
    2.手術(shù)方式:開顱血腫清除術(shù),有條件醫(yī)院在顯微鏡下行血腫清除,如血腫破入腦室,阻塞腦脊液循環(huán),發(fā)生腦積水,同時(shí)行腦室外引流術(shù)。
    3.手術(shù)置入物:顱骨固定材料、引流管系統(tǒng);
    4.術(shù)中用藥:脫水藥、降壓藥、抗菌藥物,酌情使用抗癲癇藥物及激素。
    5.輸血:根據(jù)手術(shù)失血情況決定。

    (九)術(shù)后住院恢復(fù)≤21天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT,了解顱內(nèi)情況;化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。
    2.根據(jù)患者病情,可行血?dú)夥治?、胸部X線平片、B超等檢查。
    3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。
    4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線,或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。
    5.術(shù)后根據(jù)患者病情行氣管切開術(shù)。
    6.術(shù)后早期患肢被動功能鍛煉。

    (十)出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.患者病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)。
    2.體溫正常,與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常。
    3.手術(shù)切口愈合良好。
    4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者,如生命體征平穩(wěn),經(jīng)評估不能短時(shí)間恢復(fù)者,沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥,可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。

    (十一)變異及原因分析。

    1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥,嚴(yán)重者需要二次手術(shù),導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。
    2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染,出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。
    3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病,如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等,需進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

    (十二)參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):

    單純血腫清除費(fèi)用15000-20000元。

    二、高血壓腦出血臨床路徑表單

    適用對象:第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)

    行開顱血腫清除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.24)

    患者姓名:      性別:    年齡:     門診號:      住院號:

    住院日期:    年     月    日       出院日期:     年      月     日       標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤21天

    點(diǎn)擊下載:高血壓腦出血臨床路徑表單

    免費(fèi)下載:高血壓腦出血臨床路徑


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