近日，鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所對(duì)轄區(qū)內(nèi)一家衛(wèi)生室開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)督檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)有四名患者正在輸液，卻未見(jiàn)到四人的門(mén)診病歷及處方箋。該衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人李某告訴執(zhí)法人員，該衛(wèi)生室是使用電腦書(shū)寫(xiě)病歷、開(kāi)具處方的，當(dāng)天患者較多，沒(méi)來(lái)得及開(kāi)具電子病歷和處方，就直接給患者開(kāi)藥治療了。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條明確規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。該衛(wèi)生室甚至連患者基本信息都未做登記，顯然違反了此項(xiàng)規(guī)定，據(jù)此，鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所已于檢查當(dāng)日對(duì)該衛(wèi)生室立案調(diào)查。

漏寫(xiě)病歷會(huì)有什么隱患？請(qǐng)看以下兩個(gè)案例

案例一

某患者前往中心衛(wèi)生院做牙齒矯正手術(shù)，治療醫(yī)生卻沒(méi)有書(shū)寫(xiě)該患者的病歷資料。后來(lái)患者因下頜后縮，關(guān)節(jié)彈響等癥狀被醫(yī)院診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥，患者一紙?jiān)V狀將衛(wèi)生院告上法庭，由于缺乏手術(shù)過(guò)程病歷資料，被告又不能證明患者出現(xiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥與診療行為無(wú)因果關(guān)系，法院最終宣判衛(wèi)生院承擔(dān)全部過(guò)錯(cuò)責(zé)任，賠償患者409441.24元。

案例二

某患者因胸悶、胃部不適、嘔吐前往診所就診，診所在未對(duì)患者做任何查體、未書(shū)寫(xiě)患者病歷資料的情況下，直接針對(duì)患者消化系統(tǒng)予以治療，患者就診后猝死，醫(yī)患雙方鬧上法庭。由于診所存在未填寫(xiě)病歷資料，未了解清楚患者病情等過(guò)錯(cuò)，患者亦存在一些過(guò)錯(cuò)，法院為雙方說(shuō)法釋理，最終診所賠償患者家屬各項(xiàng)損失19萬(wàn)元。

不難看出，醫(yī)生按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料，不僅僅是對(duì)診療過(guò)程的記錄，更是對(duì)醫(yī)患雙方的一種保護(hù)方式——才能在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)做到有據(jù)可依，每年都有醫(yī)患對(duì)簿公堂，這個(gè)時(shí)候手握完整的病歷資料就是自我保護(hù)的最好方式。

現(xiàn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》出臺(tái)至今已有13年，近年來(lái)仍有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)別醫(yī)務(wù)人員，抱著僥幸的心理不寫(xiě)漏寫(xiě)病歷。執(zhí)法人員再次呼吁，請(qǐng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，規(guī)范診療行為，營(yíng)造清朗的醫(yī)療環(huán)境。

相關(guān)鏈接

1，關(guān)于病例資料填寫(xiě)是怎么規(guī)定的？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，填寫(xiě)并妥善保管病歷資料。

因緊急搶救未能及時(shí)填寫(xiě)病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

——《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十五條

2，不按規(guī)定填寫(xiě)病例資料如何處罰？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；

（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等；

（三）開(kāi)展具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，未提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；

（四）未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)；

（六）未建立投訴接待制度、設(shè)置統(tǒng)一投訴管理部門(mén)或者配備專（兼）職人員；

（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物；

（八）未按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門(mén)報(bào)告重大醫(yī)療糾紛；

（九）其他未履行本條例規(guī)定義務(wù)的情形。

——《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第四十七條

來(lái)源：寧波市鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、山東衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法

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