雙氧水是一種強氧化劑，具有消毒、防腐及清潔的作用，臨床上常用來清潔傷口，無論是清創(chuàng)，還是沖洗膿腔、瘺管，甚至口腔科醫(yī)生清潔牙周都會用到它。

就是這樣一種常用的消毒劑，如果運用方法不得當(dāng)，竟然會造成對患者的嚴(yán)重傷害、甚至死亡！我們先來看兩個病例：

病例一

患者男性，53 歲。

因「反復(fù)左側(cè)腰痛 2 年」入院。入院診斷：①左腎結(jié)石；②腎功能不全。

T37℃，HR 110 次/min，R20 次/min，Bp18.6/8.5 kPa，神志清，Hb87g/L，HCT0.273，ECG 正常，心肺未見異常。

連續(xù)硬膜外麻醉下行原位低溫下左腎實質(zhì)切開取石術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

取出結(jié)石后因腎內(nèi)較多膿液并滲血較多，用 3% 雙氧水 100 ml 沖洗止血時病人突然出現(xiàn)心率減慢，四肢、口唇紫紺，神志不清，Bp17.6/8.0kPa。

立即行氣管插管機械通氣、靜注阿托品 0.5 mg 無效，隨后心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救后心臟復(fù)跳，以多巴胺維持血壓，HR145～165 次/min，30 min 后自主呼吸恢復(fù)。

術(shù)后患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍。四肢輕度抽搐，繼續(xù)按腦復(fù)蘇處理。

48 h 后行腦及肺 CT 檢查示：①右側(cè)枕頂葉梗死；②左側(cè)尾狀核體部鈣化局灶性出血；③肺栓塞，肺部感染。

8d 后患者神志轉(zhuǎn)清，62d 后基本康復(fù)出院，出院時仍留有神經(jīng)后遺癥 (神志稍淡漠，語言有輕度障礙，只能發(fā)簡單的多音詞)。

病例二

患者男性，64 歲。

因「右上腹部疼痛 7d，伴發(fā)冷發(fā)熱 4d」入院。入院診斷：① 膽總管結(jié)石并梗阻；② 膽囊結(jié)石。

術(shù)前患者 ASA 分級Ⅱ級，T36.5℃ ，P92 次/min，R22 次，Bp16.6/9.1kPa，Hb136.4 g/L，心肺無異常，無藥物過敏史。

在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽總管切開取石膽囊切除，膽腸吻合術(shù)。麻醉后生命體征平穩(wěn)，膽管結(jié)石取出后，用生理鹽水沖洗膽道，因有較多膿性絮狀物及血性液流出，改用 3% 雙氧水 100 mL 反復(fù)膽道沖洗。

期間病人突然躁動，口唇肢端紫紺，神志不清，心電圖示室性心動過速，HR132 次/min，血壓 15.6/9.8kPa。

立即行面罩人工呼吸，氣管插管接麻醉機機械通氣，分兩次靜注利多卡因 50 mg，室性心律無轉(zhuǎn)復(fù)，隨后出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)心肺腦復(fù)蘇 6Omin 患者心跳恢復(fù)，血壓為 23/10.4kPa，HR129 次/min。

然后給予速尿、地塞米松、20% 甘露醇，頭部及全身大動脈冰敷降溫等措施?；颊哐h(huán)穩(wěn)定，SpO2100%，手術(shù)繼續(xù)進行。

術(shù)后 Bp16.6/10.4kPa，HR116 次/min，自主呼吸恢復(fù)，SpO2100% ，但仍昏迷，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，對光反射消失。因家屬要求放棄治療，于次日自動出院。

上述兩例患者均有短時間、相對密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗 3% 雙氧水的共同點！

讓我們詳細(xì)了解一下雙氧水的一些特性：

1、雙氧水在過氧化氫酶的作用下迅速分解生成氧氣和水；

2、每秒鐘每分子過氧化氫酶可催化 44000 分子的過氧化氫；

3、1 ml 3% 的雙氧水的體內(nèi)反應(yīng)可生成 9.8 ml 的氧氣，釋放 48.4kal 的熱量；

4、過氧化氫酶廣泛存在有機體的各種組織中。

雙氧水運用時產(chǎn)生的大量氣泡和其對任何細(xì)菌、病毒有氧化作用，產(chǎn)生良好的止血和消毒效果，一般臨床常用于以下情況：

清洗感染組織（開放性傷口，上頜竇炎，牙髓炎，骨髓炎，各種膿腫等）；

止血（如顱腦手術(shù)滲血，骨科創(chuàng)面滲血，胃潰瘍出血等）；

超聲成像（如輸卵管、肝臟血管超聲檢查等）；

治療缺氧性疾?。ㄈ缫谎趸贾卸镜龋?。

雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前認(rèn)為臨床運用安全無害。

近年來，不斷有雙氧水運用過程中發(fā)生氣體栓塞（肺栓塞、腦栓塞）和心跳驟停的報道。有的病人雖經(jīng)積極救治，仍然死亡或處于植物生存狀態(tài)。

目前國外有頸椎手術(shù)，腰椎手術(shù)，四肢骨科手術(shù)，皮下瘺管手術(shù)，以及直接用雙氧水注入血管等發(fā)生氣體栓塞的報道。

國內(nèi)也有雙氧水沖洗膽道、復(fù)雜肛瘺、牙周袋時發(fā)生氣體栓塞的報道。

的確，正是因為雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前的經(jīng)驗告訴我們外用雙氧水「似乎」是安全的。

但是，近年來不斷報道的雙氧水運用過程中引發(fā)的氣體栓塞和心跳驟停，卻值得我們沉下心去認(rèn)真總結(jié)和借鑒！

雙氧水致死的可能原因

先來看一個實驗：

實驗犬麻醉后，氣管插管，保留自主呼吸，胸腹常規(guī)備皮、消毒，選側(cè)臥位。常規(guī)心電監(jiān)護，并用彩超以胸骨旁左室長軸和胸骨左緣四腔及五腔切面進行探測。

制作股骨開放性骨折，并用雙氧水沖洗創(chuàng)面。給實驗犬先后沖洗 10 ml、20 ml、30 ml 雙氧水（單次倒入傷口），實驗犬死亡后對其心臟進行解剖。

結(jié)果：實驗犬右心房可探測到移動的強回聲光點，顯示有氣泡進入心腔。其中 1 例沖洗雙氧水后死亡，解剖其心臟觀察：可見右心房及右心室有大量的氣泡。

這個實驗的結(jié)論是：

1、壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進?血管床。

2、某些特定情況下，雙氧水可能導(dǎo)致氣體栓塞。

值得重視的是，患者主刀醫(yī)生均有短時間、相對密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗 3% 雙氧水的共同點！

這兩個病例術(shù)中的病情變化，也支持“壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進入血管床”的動物實驗結(jié)論！

現(xiàn)有一種學(xué)說認(rèn)為：雙氧水體內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)生的高熱使組織結(jié)構(gòu)破壞，氧氣從破損的靜脈進入血管。

另一種學(xué)說認(rèn)為：在密閉或半密閉條件下，有靜脈回流通路時，產(chǎn)生的高壓使雙氧水進入血管床，氧氣泡由血管內(nèi)吸收的雙氧水直接反應(yīng)產(chǎn)生。

大量氣體集中在腔靜脈以及右心房、右心室時（迫使心臟由血泵變?yōu)闅獗茫?，空氣栓子可機械性阻塞右心室肺動脈開口，致急性肺動脈和右心室高壓，右心室急速擴張，排血量明顯減少。

其結(jié)果是血壓劇降，導(dǎo)致心肌及呼吸循環(huán)中樞缺血缺氧 ，當(dāng)缺氧達到不能維持這些臟器最低生理功能時，則會發(fā)生心跳呼吸驟停。

此外，雙氧水運用過程中發(fā)生心跳驟停還可能直接與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān) ，Kuznetsov 給實驗大鼠注入致死劑量的雙氧水時，所有大鼠均發(fā)生迷走神經(jīng)張力增加，80% 的大鼠經(jīng)阿托品治療后恢復(fù)正常 。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到應(yīng)用雙氧水有潛在的風(fēng)險，尤其應(yīng)當(dāng)盡量避免在密閉、或者半密閉的環(huán)境下，短時間內(nèi)用大量的雙氧水沖洗創(chuàng)面。

國際指南：不作為首選！

雙氧水的刺激性比較強，會引起傷口疼痛或令疼痛加劇。

2014年全球壓瘡護理實踐指南中提出：即使在低濃度狀態(tài)下，過氧化氫（雙氧水）也對組織有高度毒性，不可作為首選的外用殺菌劑。應(yīng)完全避免在瘺管或腔洞傷口內(nèi)使用，因為會帶來氣腫和氣栓的風(fēng)險。而包括目前UpToDate也并沒有給雙氧水很高的地位。

相應(yīng)的處理方法

一旦術(shù)中應(yīng)用雙氧水沖洗創(chuàng)面后，患者出現(xiàn)未知原因的心率下降，呼出氣二氧化碳分壓（PECO2）下降，低血壓時應(yīng)考慮有氣體栓塞的可能。

此時應(yīng)該立即行心臟聽診（如胸骨旁能聽到「車輪碾過樣雜音」即可基本確定有氣體進入心臟）。

雙氧水所致氣體栓塞的處理措施：

1、懷疑氣體栓塞后，應(yīng)立即停止進行中的手術(shù)；

2、迅速將患者放置于頭低 30°體位；

3、適時地敞開沖洗部位，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面；  

4、停止吸入麻醉藥，改吸純氧； 

5、出現(xiàn)心率下降時，應(yīng)及時用阿托品處理；

6、血壓下降時，應(yīng)注意補足血容量 ；  

7、急查血氣：當(dāng) PECO2 下降、低氧血癥、高碳酸血癥時應(yīng)用呼吸機輔助治療（可選用呼吸末正壓通氣模式）； 

8、心跳呼吸驟停時應(yīng)立即進行心肺腦復(fù)蘇。

來 源 | 孫鋒醫(yī)生、醫(yī)療互助公眾號，UpToDate

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