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13歲女孩發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天,竟是它在作怪!

2022-05-10 14:29 閱讀:3161 來源:急診臨床病案評(píng)析 作者:愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 一直診斷不明確,女孩怎么了?
一直診斷不明確,女孩怎么了?

13歲女孩,入院前20天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)熱,體溫最高37.6℃,伴有發(fā)作性抽搐,發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失、雙上肢屈曲、雙下肢伸直、雙眼上翻,數(shù)分鐘后抽搐可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,曾行腰穿、磁共振等檢查,未確診。
 
患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重,仍有發(fā)作性抽搐,為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來筆者醫(yī)院。該患者怎么了?
 
病例介紹
患者,女,13歲7月。主因“發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天”于2011年6月14日以“顱內(nèi)感染?繼發(fā)性癲癇”收入院。
 
患者于入院前20天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、發(fā)熱,體溫最高37.6℃,伴有發(fā)作性抽搐,發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失、雙上肢屈曲、雙下肢伸直、雙眼上翻,數(shù)分鐘后抽搐可緩解,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,曾行腰穿、磁共振等檢查,未確診?;颊咭庾R(shí)障礙進(jìn)行性加重,仍有發(fā)作性抽搐,為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來筆者醫(yī)院,給予地西泮10mg靜推后入搶救室。發(fā)病以來,患者感乏力,無嘔吐、咳嗽、咳痰、盜汗,無腹痛、腹瀉,食欲、精神較差,尿便正常,睡眠尚可。患者平素性格內(nèi)向,發(fā)病前1周少語。既往體健,否認(rèn)藥物過敏史。
 
體格檢查:T 38.1℃,P 92次/分,R 20次/分,BP 136/71mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)正常,神志呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài),雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反射存在。全身皮膚無皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及,下嘴唇有一4.5mm×1.0mm大小潰瘍面,腫脹明顯。氣管居中,胸廓對稱,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音粗糙,未聞及明顯干濕啰音,心率92次/分,律齊,腹軟,肝脾未觸及。頸強(qiáng)直,雙側(cè)肌力正常,病理征陰性。
 
入院診斷:顱內(nèi)感染?癥狀性癲癇。
 
診治經(jīng)過
血常規(guī):WBC 8.79×109/L,N 83.1%,Hb 97g/L,HCT 28%,PLT 206×109/L;
 
血?dú)夥治觯?/span>pH 7.432,PCO2 40.0mmHg,PO2 92.3mmHg,BE?2.2mmol/L,HCO3 26.4mmHg,PO2 98.3%。
 
頭顱CT:左側(cè)海馬可疑斑片狀低密度影:海馬變性?輕度腦萎縮?左顳極蛛網(wǎng)膜下腔增寬。腰穿壓力185cmH2O。
 
腦脊液常規(guī):無色清,PandyT陰性,細(xì)胞數(shù)32/μl,白細(xì)胞數(shù)2/μl,多核細(xì)胞0/μl,單核細(xì)胞0/μl。
 
腦脊液生化:Pro 15.0mg/dl,Cl? 130.0mmol/L,Glu 3.0mmol/L。腦脊液結(jié)眀試驗(yàn)(?),結(jié)核分枝桿菌抗體(?)。
 
Touch試驗(yàn):EB-VAC-IgG、CMVIgG、HSV-I-IgG均為(+);EB-VAC-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、COX-IgG、COX-IgM均為(?)。
 
胸片提示肺部感染;胸片提示兩肺紋理粗重、模糊;多次痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌,對磺胺類、萬古霉素、鏈霉素敏感;行肺CT檢查提示雙肺多發(fā)滲出性病變。


6月30日肺CT:雙肺滲出性病變,局部可見蜂窩狀改變

患者入院后給予咪達(dá)唑侖、地西泮、丙戊酸鈉聯(lián)合抗癲癇治療,頭孢曲松2g,每12小時(shí)1次抗顱內(nèi)感染治療,阿昔洛韋0.5g,每8小時(shí)1次抗病毒治療,同時(shí)脫水、醒腦、補(bǔ)液、營養(yǎng)對癥支持治療。
 
因患者持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑控制癲癇,出現(xiàn)呼吸抑制及血氧下降,入院第3天給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療?;颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.5℃,雖然雙肺未聞及明顯啰音,但痰液增多,腦脊液提示顱內(nèi)感染已控制,考慮為肺部感染,給予更換抗生素為美羅培南500mg,每8小時(shí)1次聯(lián)合去甲萬古霉素400mg,每12小時(shí)1次抗感染治療。
 
患者仍高熱,體溫波動(dòng)在38.0~41.0℃,熱型為弛張熱,入院第10天患者突發(fā)心跳驟停,立即給予復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律,給予去甲腎上腺素維持血壓。
 
患者多次痰培養(yǎng)結(jié)果及胸CT結(jié)果提示金黃色葡萄球菌為致病菌,給予去甲萬古霉素加量至400mg,每8小時(shí)1次,并拔除深靜脈置管。藥物加量4天后患者體溫逐漸下降,血壓穩(wěn)定,停用升壓治療,復(fù)查胸片好轉(zhuǎn)。
 
最終診斷
病毒性腦炎,癥狀性癲癇,金黃色葡萄球菌肺炎,感染中毒性休克,心肺復(fù)蘇術(shù)后。
 
重點(diǎn)提示
1.這是個(gè)不能用一元論解釋的病例,患者年齡<14歲,有明確口面部皮膚外傷史,起病后明確為金黃色葡萄球菌肺炎和病毒性腦炎。
 
2.該患者開始按小兒千克體重予抗生素治療,效果不佳,改為足量后感染控制。足量足療程的抗感染治療對于控制感染十分重要。
 
3.患者在免疫狀態(tài)低下時(shí)易合并多個(gè)感染,且該情況下的感染易導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能受累,如本例中的心臟受累。
 
討論
金黃色葡萄球菌肺炎(staph ylococcus aureus pneumonia)是由金黃色葡萄球菌(一般為凝固酶陽性)所致的肺炎,占成人肺炎的2%~3%,幼兒、年老體弱者及手術(shù)后者發(fā)病率較高,臨床上分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。金黃色葡萄球菌單獨(dú)不易侵入完整的呼吸道黏膜,因此原發(fā)性少見,大多繼發(fā)于病毒性肺部感染(麻疹、流感等)、上呼吸道黏膜損傷,或肺和支氣管因囊性纖維化瘤(幼兒多見)已遭損害,則金黃色葡萄球菌易于侵入,在醫(yī)院內(nèi)或嬰兒室內(nèi)發(fā)生交叉感染可引起流行,也可通過血行播散。本例患者為兒童,有皮膚感染及深靜脈置管史,因此不除外血性播散的可能。
 
葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素和酶,如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等?;颊叱S谐趶垷?,成人患者發(fā)熱一般不太高,但遷延多日。新生兒可為低熱或無熱。肺炎發(fā)展迅速,中毒癥狀較明顯,甚至呈休克狀態(tài)??捎辛坎欢?、黏稠不易咳出的膿血性痰。早期肺部病變較少,但患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫,并有過度換氣。
 
應(yīng)注意詢問有無化膿性扁桃體炎或上呼吸道感染史,查體時(shí)注意是否有皮膚感染(膿皰、小癤腫、瞼緣炎、甲溝炎),注意嬰兒有無猩紅熱或麻疹樣皮疹,兒童有無蕁麻疹,胸部查體注意膿胸或膿氣胸體征,有無肝脾腫大。進(jìn)行痰、血液及胸腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)可明確診斷。
 
肺部X線檢查可見小斑點(diǎn)陰影迅速擴(kuò)大成大片狀,病灶中心呈蜂窩狀或肺氣囊改變,可出現(xiàn)胸腔滲液或肺大皰。但此病臨床癥狀與胸片所見不一致。當(dāng)肺炎初起時(shí),臨床癥狀很重,而X線征象卻很少,僅表現(xiàn)為肺紋理重,一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)小片浸潤影;當(dāng)臨床癥狀已趨明顯好轉(zhuǎn)時(shí),在胸片上卻可見明顯病變,如肺膿腫和肺大皰等。本例患者發(fā)熱、痰多,但胸片表現(xiàn)未見明顯異常,10余天后胸片出現(xiàn)浸潤影,肺CT見滲出性病變。因患者自行要求轉(zhuǎn)院,故未能追蹤后期影像學(xué)變化。
 
金黃色葡萄球菌肺炎治療上應(yīng)注意盡早清除原發(fā)感染灶。抗生素治療應(yīng)早期、聯(lián)合、長療程,大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶,且對甲氧西林的耐藥性正在增加。一般主張用一種能抗青霉素酶的青霉素。
 
患者并發(fā)膿胸、膿氣胸,應(yīng)及時(shí)抽膿、排氣,必要時(shí)行胸外科治療。本例患者初始應(yīng)用去甲萬古霉素時(shí),因考慮未滿14周歲,劑量按照千克體重計(jì)算后給予400mg,每12小時(shí)1次,始終炎癥控制不滿意,在確定病原體后加量至400mg,每8小時(shí)1次,很快體溫下降,痰液減少,血壓穩(wěn)定,因此足量的抗生素治療非常重要。
 
專家析評(píng)
本例患者13歲,“發(fā)熱伴頭痛、發(fā)作性抽搐20天”入院。入院后腦脊液檢查提示為病毒性腦炎,痰培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌肺炎,在治療期間曾發(fā)生呼吸停止和心跳停止,經(jīng)過呼吸道插管和心肺復(fù)蘇搶救成功,但是患者始終處于感染中,同時(shí)合并病毒感染和細(xì)菌感染,主管醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、發(fā)熱的熱型以及體液檢查和輔助檢查等指標(biāo),及時(shí)判斷感染部位及感染程度,及時(shí)合理地應(yīng)用抗生素治療,使病情及時(shí)得到控制。這是一個(gè)復(fù)雜的典型病例,提示如何針對病情合理應(yīng)用抗生素,有很多值得借鑒的地方。任何具體病例均需醫(yī)師根據(jù)情況進(jìn)行個(gè)體化治療,不可拘泥于指南或藥物說明。
 
參考文獻(xiàn)
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來源 | 《急診臨床病案評(píng)析:感染與心血管性疾病》
作者 | 陳旭巖 王仲
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