維生素K拮抗劑，比如華法林，已經(jīng)用于預(yù)防心房顫動患者腦卒中好多年了。然而，這些藥物的使用受患者之間和患者體內(nèi)可變性，實驗室監(jiān)測需求，食物和其它藥物相互作用的限制。最近幾年出現(xiàn)了非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOACs）作為維生素K拮抗劑的替代選擇，而一些研究顯示其對心房顫動患者的療效，安全性和便利性更好。

    雖然NOACs可能比維生素K拮抗劑有一定優(yōu)勢，但是一些專家擔心患者從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOAC是否會有更高的血栓栓塞和出血風(fēng)險。來自另一項研究的數(shù)據(jù)顯示轉(zhuǎn)換療法的患者可能會有較高的心肌梗塞風(fēng)險。其原因不確定，但是可能與患者合并癥較多和由于維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOAC的服藥依從性問題相關(guān)。

    在《The Lancet Haematology》雜志中，Bouillon及其同事表示與繼續(xù)接受維生素K拮抗劑的心房顫動患者相比，從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOAC的患者并未增加出血風(fēng)險（HR 0.87;95% CI 0.67–1.13,p=0.54）。另外，在這項大型，現(xiàn)實世界的研究中，轉(zhuǎn)換者對比非轉(zhuǎn)換者的缺血性腦卒中、全身型血栓或心肌梗塞的風(fēng)險無顯著增加。

    Bouillon及其同事在研究中強調(diào)了幾個問題。第一，缺乏轉(zhuǎn)換至接受最近批準的NOACs（比如阿哌沙班和依度沙班）預(yù)后數(shù)據(jù)。在隨機試驗中，阿哌沙班和依度沙班在預(yù)防腦卒中或全身性栓塞的療效至少不低于華法林，而且出血事件比華法林少。因此，現(xiàn)實世界中對患者從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至阿哌沙班和依度沙班的療效知之甚少，所以有必要對轉(zhuǎn)換至兩種新藥的出血和動脈血栓栓塞進行進一步研究。

    第二，維生素K拮抗劑的高質(zhì)量抗凝作用與良好的療效和安全性相關(guān)，因此可有效預(yù)防腦卒中。作者認為關(guān)于通過維生素K拮抗劑良好控制患者癥狀的預(yù)后方面數(shù)據(jù)不足。在一些關(guān)于心房顫動治療的指南中，如果使用維生素K拮抗劑，在治療范圍（INR 2.0-3.0）的平均個體時間達到≥70%可認為抗凝作用控制良好。確實，經(jīng)維生素K拮抗劑治療，治療范圍內(nèi)的平均時間達到70%以上的患者腦卒中和出血發(fā)生率低，患者從這種維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOACs能否獲益尚不可知。

    第三，患者對藥物嚴格的依從性對預(yù)防腦卒中是必不可少的，因為NOACs半衰期短，它們的抗凝作用在最后服藥之后12-24小時開始消失。來自丹麥全國范圍的研究數(shù)據(jù)顯示在第一年用藥期間，75%以上的心房顫動患者對藥物的依從性大于80%,尤其是有多種并發(fā)癥的患者，可能是因為他們與衛(wèi)生保健系統(tǒng)聯(lián)系更加密切。

    另外，NOACs還沒有解毒劑（盡管一些正在研究中），因此它們抗凝作用的直接反轉(zhuǎn)策略受限。對于很多臨床醫(yī)生來說，經(jīng)維生素K拮抗劑治療良好的患者轉(zhuǎn)換至NOACs可能依賴于他們的臨床合并癥或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)（比如腎衰竭或INRs不穩(wěn)定），他們對藥物依從性的概率和他們的意向選擇。

    目前較大的挑戰(zhàn)是輕易鑒定不太可能經(jīng)維生素K拮抗劑治療而可能轉(zhuǎn)換至NOAC的心房顫動患者，而不是經(jīng)不恰當?shù)难A(yù)防法治療。新的SAMe-TT2R2數(shù)據(jù)可有助于這種情況的決策，因為SAMe-TT2R2評分0-2的患者可能達到治療范圍時間長，因此不需要從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOAC.相比之下，SAMe-TT2R2評分>2的患者治療范圍時間短，可能轉(zhuǎn)換至NOAC,而不是維持維生素K拮抗劑治療。這一評分可幫助臨床醫(yī)生選擇使用維生素K拮抗劑（治療范圍的時間>70%）還是NOAC.

    編譯自：Switching from a vitamin K antagonist to a NOAC. The Lancet Haematology. 2015.4