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2013年丙型肝炎診治指南要點(diǎn)介紹

2014-01-09 11:07 閱讀:4450 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 2013年12月10日,《肝臟病學(xué)雜志》在線發(fā)表了歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)的《丙型肝炎病毒(HCV)感染診治指南》,該指南在2011年指南的基礎(chǔ)上對丙型肝炎(丙肝)領(lǐng)域的新進(jìn)展進(jìn)行了更新和擴(kuò)充。

    2013年12月10日,《肝臟病學(xué)雜志》(J Hepatol)在線發(fā)表了歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)的《丙型肝炎病毒(HCV)感染診治指南》,該指南在2011年指南的基礎(chǔ)上對丙型肝炎(丙肝)領(lǐng)域的新進(jìn)展進(jìn)行了更新和擴(kuò)充。該指南采用的循證等級為GRADE系統(tǒng)。證據(jù)等級分為高質(zhì)量(A),進(jìn)一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度;中等質(zhì)量(B),進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度且可能改變該評估結(jié)果;低質(zhì)量(C),進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度且該評估結(jié)果很可能改變,任何療效評估結(jié)果都很不確定。推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦(1)和弱推薦(2)。本期邀請北京大學(xué)人民醫(yī)院魏來教授和饒慧瑛副教授對其中較為重要和有所更新的內(nèi)容向讀者進(jìn)行簡要介紹,并對該指南作出點(diǎn)評。

    一、治療前的評估

     需要確定HCV感染與肝臟損害之間是否存在因果關(guān)系。(A1)

     需對加重肝病進(jìn)展的合并癥進(jìn)行評估,并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。(A1)

     治療前應(yīng)評估肝臟損害程度。肝硬化患者預(yù)后、治療應(yīng)答情況及療程不同于肝炎患者,因此,明確患者是否存在肝硬化尤其重要。(A1)

    肝纖維化程度可以通過非侵入性方法評估,只有患者存在不確定或潛在的其他肝病病因時(shí),才行肝組織活檢。(B1)

     HCV RNA的檢測以及定量必須采用靈敏度高的試劑(最低檢測限值<15 IU/ml)。(A1)

     必須在治療前進(jìn)行HCV基因型的測定,以便決定治療方案、利巴韋林(RBV)的劑量和療程。(A1)

     如采用基于蛋白酶抑制劑(PI)的三聯(lián)治療,可進(jìn)行基因亞型1a/1b的檢測。(B2)

     丙型肝炎的抗病毒治療不是必須要檢測IL28B基因型。(B2)

    二、慢性丙型肝炎的一線治療

    1. 基因1型的初治患者

     聚乙二醇干擾素(PegIFN)/RBV聯(lián)合Telaprevir(TVR)或Boceprevir(BOC)是獲批的慢性丙型肝炎基因1型患者的標(biāo)準(zhǔn)治療(A1)。沒有頭對頭的比較研究來支持推薦TVR或BOC為更優(yōu)的藥物。

     不應(yīng)給予肝硬化患者短療程的BOC或TVR的聯(lián)合治療。(B1)

     對于PegIFN/RBV治療后有較高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)的患者,或者有BOC和TVR使用禁忌證的患者,可給予兩聯(lián)治療(圖1)。

     如果導(dǎo)入治療后判定患者為IFN-α治療敏感患者,則需在治療前與患者商討是否繼續(xù)兩聯(lián)治療。(B2)

     PegIFN-α、PegIFN-α2a(180 μg/wk)、PegIFN-α2b[1.5 μg/(kg·wk-1)],均可用于兩聯(lián)以及三聯(lián)治療中。(B1)

     三聯(lián)治療中RBV的劑量應(yīng)遵循PegIFN-α說明書。(B2)

     兩聯(lián)治療中RBV的劑量應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整,為15 mg/(kg·d-1)(B2)

    2. 基因2、3、4、5、6型的初治患者

     PegIFN-α聯(lián)合RBV是慢性丙型肝炎基因2、3、4、5、6型患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。(A1)

     對于基因4、5、6型患者,RBV的劑量應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整,為15 mg/(kg·d-1)。對于基因2、3型患者,RBV的劑量為800 mg/d.(A2)

     對于基因2、3型患者,如果存在低應(yīng)答的基線特征,則RBV劑量應(yīng)為15 mg/(kg·d-1)。(C2)

    三、經(jīng)PegIFN-α和RBV治療未獲得SVR患者的再次治療

     對于基因1型患者,經(jīng)PegIFN-α聯(lián)合RBV治療后,如未能清除病毒,應(yīng)考慮給予PegIFN-α、RBV和PI三種藥物聯(lián)合再次治療。(A1)

     之前對IFN為基礎(chǔ)的治療應(yīng)答情況是三聯(lián)治療療效的重要預(yù)測因素,復(fù)發(fā)患者比部分應(yīng)答患者有更高的治愈率,而部分應(yīng)答患者比無應(yīng)答患者有更高的治愈率。如果之前兩聯(lián)治療的應(yīng)答情況沒有清楚的記錄,三聯(lián)治療時(shí)不能采用應(yīng)答指導(dǎo)策略縮短療程。(A2)

     肝硬化和既往無應(yīng)答的患者獲得治愈的概率較低,因此,使用任一種PI治療時(shí)均不能采用應(yīng)答指導(dǎo)策略縮短療程。(B2)

     對于之前經(jīng)PegIFN-α單獨(dú)或者聯(lián)合RBV治療的非基因1型患者,如果未能獲得SVR,可再次給予PegIFN-α聯(lián)合RBV治療。(B2)

    四、嚴(yán)重肝病患者的治療


    1. 肝硬化代償期的患者

     對于肝硬化代償期患者如無禁忌證應(yīng)該給予治療,以預(yù)防發(fā)生近期以及中期并發(fā)癥。(B2)

    應(yīng)監(jiān)測和處理不良反應(yīng),對于門靜脈高壓、血小板降低、低血清白蛋白的患者,尤應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。對于這部分患者,生長因子可能有一定作用。(C2)

    肝硬化患者無論是否獲得SVR,均應(yīng)常規(guī)接受肝細(xì)胞癌(HCC)的篩查和監(jiān)測。(A1)

    2. 有肝移植指征的患者


    對于等待肝移植的患者,抗病毒治療如果可行且患者獲得SVR,則可阻止供肝的再次感染。(B2)

    抗病毒治療在患者等待肝移植時(shí)開始,目的是在肝移植前使患者獲得SVR或HCV RNA的清除。(C2)

    肝功能Child-Pugh評分B級的肝硬化患者,應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心接受個(gè)性化抗病毒治療,有良好應(yīng)答預(yù)測因素的患者應(yīng)優(yōu)先接受治療。(C2)

    肝功能Child-Pugh評分C級的肝硬化患者,發(fā)生危及生命的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高,不應(yīng)接受基于IFN-α的抗病毒治療。(A1)

    可從低劑量的PegIFN-α和RBV開始治療,之后逐漸加量,也可初始即足量治療。但對于后者,超過50%的患者要求藥物減量,甚至中斷治療。(C2)

    3. 肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的患者

    肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的患者,一旦慢性肝炎診斷成立,有肝組織學(xué)損傷的證據(jù),應(yīng)考慮治療(B2)。肝移植后1年發(fā)生明顯肝纖維化或門靜脈高壓預(yù)示疾病進(jìn)展迅速及移植物失功,需要立即給予抗病毒治療(B2)。

    對于基因1型的患者,可以采用以PI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療,但需對他克莫司和環(huán)孢素的血藥濃度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測并對其進(jìn)行劑量調(diào)整。(B1)

    移植物排斥反應(yīng)很少見,但會(huì)發(fā)生于IFN-α治療期間(C2)。抗病毒治療期間出現(xiàn)肝功能惡化時(shí),應(yīng)進(jìn)行肝組織活檢(C2)。

    五、特殊人群的治療


    1. 合并HIV感染者

    抗病毒治療的適應(yīng)癥與HCV單獨(dú)感染者相同。(B2)

    與HCV單獨(dú)感染者相同,合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者亦可接受PegIFN-α治療,但對于基因2、3型患者,早期病毒清除緩慢,應(yīng)考慮延長療程。(B2)

    對于合并HIV感染的HCV基因1型患者,應(yīng)給予含TVR或BOC的三聯(lián)治療,但須嚴(yán)密監(jiān)測以減少或避免潛在的藥物和藥物相互作用。(B1)

    對于診斷為急性HCV感染的HIV患者,應(yīng)給予PegIFN-α聯(lián)合RBV治療,且無論何種HCV基因型,均應(yīng)根據(jù)病毒動(dòng)力學(xué)情況確定療程。(B2)

    2. 合并HBV感染者


     可接受PegIFN-α、RBV和PI治療,原則與HCV單獨(dú)感染者相同。(B2)

     如果HBV**水平在HCV清除前、中、后均很高,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用核苷或核苷酸類似物。(C2)

    3. 血液透析患者


     血液透析患者,尤其是等待腎移植的患者,應(yīng)接受抗病毒治療。(A2)

     抗病毒治療可包含PegIFN-α,但應(yīng)適當(dāng)減少劑量。(A1)

     對于血液透析患者,可謹(jǐn)慎給予低劑量RBV.(B2)

     肌酐清除率降低的患者可以謹(jǐn)慎地給予BOC或TVR治療,可能不需要調(diào)整劑量。(C1)

    4. 非肝移植的其他移植者


     腎移植前給予抗病毒治療能避免移植后肝病相關(guān)死亡,阻止HCV引起的移植腎功能受損。如果條件允許,潛在的移植受者在排隊(duì)等待移植前就應(yīng)接受抗病毒治療。(B1)

     以IFN-α為基礎(chǔ)的抗病毒治療會(huì)增加移植腎的排斥反應(yīng),應(yīng)盡量避免使用,除非患者有抗病毒的指征,如進(jìn)展迅猛的淤膽型肝炎。(A1)

    5. 濫用藥物者及正在維持替代治療者


    濫用藥物者(PWID)應(yīng)常規(guī)并自愿檢測HCV抗體,若結(jié)果為陰性,每6——12月檢測1次。(B1)

    作為全面普及降低危害計(jì)劃的一部分,應(yīng)為PWID提供潔凈的注射器及**類藥物替代治療(OST),包括在監(jiān)獄中的患者。(B1)

    治療前的教育內(nèi)容包括HCV傳播途徑、肝纖維化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、治療、再感染的風(fēng)險(xiǎn)和降低危害策略。(B1)

    進(jìn)展期肝病的PWID應(yīng)減少飲酒量或戒酒。(A1)

    進(jìn)展期肝病的PWID應(yīng)減少**吸食量或戒除**。(B2)

    PWID的抗HCV治療應(yīng)基于個(gè)體情況,并且需有一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)來實(shí)施。(A1)

    治療前的評估包括住房條件、教育程度、文化背景、社會(huì)功能和支持、經(jīng)濟(jì)狀況、營養(yǎng)狀況和服用藥物及飲酒情況。如果有可能,PWID應(yīng)納入社會(huì)支持服務(wù)系統(tǒng)并得到同伴支持。(A1)

     治療前的靜脈藥物濫用史或者近期使用藥物與低SVR并不相關(guān),但是否治療需個(gè)體化評估決定。(B1)

    藥物和酒精濫用者、有其他任何社會(huì)問題者、精神疾患者及治療中更頻繁服藥者,治療的依從性較差且獲得SVR的可能性低。治療中需對其進(jìn)行更嚴(yán)密的監(jiān)測并提供多學(xué)科支持。(B1)

    應(yīng)對TVR和BOC在PWID中的安全性和有效性進(jìn)行評估。(C1)

    采用OST的PWID可接受TVR或BOC治療(B1),且無需特別調(diào)整**和**的劑量,但需監(jiān)測**類藥物的毒性反應(yīng)或戒斷癥狀。(B1)

    PWID的TVR或BOC治療需個(gè)體化??山ㄗh早期肝臟疾病患者等待進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)和改進(jìn)的以DAA(直接抗病毒藥物)為基礎(chǔ)的療法的發(fā)展。(B1)

    應(yīng)意識(shí)到肝移植也是既往有靜脈藥物濫用史患者的一種治療選擇。(B2)

     OST并非肝移植的禁忌證,不應(yīng)建議OST患者減量或停止治療。(A1) [8840201]

    專家點(diǎn)評

    EASL 2013年版指南(以下簡稱“新指南”)在2011年指南的基礎(chǔ)上,對丙肝領(lǐng)域的新進(jìn)展和新藥物進(jìn)行了更新,為醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診治丙肝提供了更全面的、更新的依據(jù)。

    提出療效的預(yù)測因素

    新指南提出IL28B宿主基因型是療效的一項(xiàng)重要預(yù)測因素,IL28B基因編碼IFN-λ-3與治療應(yīng)答有明顯關(guān)系。新指南給出推薦意見:盡管IL28B是重要的預(yù)測因素,但丙型肝炎的抗病毒治療并非必須檢測IL28B基因型。同時(shí)須注意,治療前必須檢測HCV基因型,甚至采用PI治療的患者還需確定基因亞型1a/1b.

    調(diào)整檢測下限


    新指南的HCV RNA未檢測到的下限設(shè)為<15 IU/ml,而2011年版本指南為<50 IU/ml,這主要得益于檢測試劑靈敏度的明顯提高。

    定義SVR12 新指南增加了SVR12的定義,即治療結(jié)束后12周用靈敏的試劑檢測不到HCV RNA(<15 IU/ml)。該定義的提出是基于有研究發(fā)現(xiàn)SVR12與SVR24的一致性為99%,但還需要更多的進(jìn)一步研究證實(shí)。

    變更慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)治療


    新指南中的慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)治療不再僅是PegIFN-α聯(lián)合RBV,對于基因1型患者,標(biāo)準(zhǔn)治療為含PI的三聯(lián)治療。指南給出了TVR和BOC三聯(lián)治療的應(yīng)答指導(dǎo)的方案以及不同于兩聯(lián)治療的停藥原則。三聯(lián)治療提高了療效,對部分患者能縮短治療的療程,但不良反應(yīng)更加明顯。更好的DAA正在逐步走入臨床,而無IFN的抗病毒治療適用人群更廣而且也有很好的療效。對于兩聯(lián)治療的應(yīng)答指導(dǎo)策略,新指南與2011年指南相同。

    強(qiáng)調(diào)治療依從性對獲得SVR的重要性


    由于新藥物的增加及服用的復(fù)雜性,新指南特別提出治療的依從性對獲得SVR的重要性,強(qiáng)調(diào)了對患者的管理和教育。尤其是在特殊人群的治療中,新指南針對藥物濫用患者給出了多達(dá)18條的推薦意見,指出對于濫用藥物者也應(yīng)給予治療,并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測和隨訪。由于血源的嚴(yán)格篩查,HCV感染中靜脈***人群的比例逐漸擴(kuò)大,這也是肝病醫(yī)務(wù)工作者今后面臨的巨大挑戰(zhàn)。

 


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