您所在的位置:首頁 > 血液科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > HCV治療全面總結(jié):現(xiàn)階段能做什么?以后會面臨什么?
治療未確診疾病
世界上近1.7-2億人感染了丙型肝炎病毒(HCV),在美國有320萬人。許多人缺乏癥狀,在臨床上不能確認(rèn)。
感染HCV的結(jié)局包括慢性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌,或因并發(fā)癥如肝硬化或肝癌而需行原位肝移植。估計HCV患者肝活檢標(biāo)本中纖維化數(shù)量可能有助于確定失代償風(fēng)險以及HCV治療的必要性。等待肝移植的患者中約40%有潛在的HCV感染,移植物復(fù)發(fā)HCV感染實際上是確定的。感染患者根除HCV的話,可以提高所有患者的生存率,即使其患有晚期肝臟疾病。
HCV有6種主要的基因型。美國HCV感染患者中近75%為基因型1 感染,其中2/3為基因型1a,1/3為基因型1b.基因型1b不太可能在治療過程中產(chǎn)生耐藥性,因此相比基因型1a治愈率更高。HCV感染患者中近16%為基因型2感染;12%為基因型3感染;1%為基因型4、5和6感染。
直接作用抗病毒藥物(DAAs)的發(fā)展是HCV治療過程的一次有重要意義的改進(jìn)。新的藥物組合會提高應(yīng)答率,即使是對于之前應(yīng)答率較低具有以下特征的患者:非裔美國人、高病毒載量、合并肝硬化、感染基因型1a、其他抗HCV藥物治療失敗。
DAAs分為以下四類:
[點擊查看原圖] NS3/4A蛋白酶抑制劑(boceprevir,telaprevir,simeprevir,paritaprevir,和grazoprevir);[點擊查看原圖] NS5B核苷抑制劑(sofosbuvir);[點擊查看原圖] NS5B非核苷類抑制劑(dasabuvir,beclabuvir);[點擊查看原圖] NS5A抑制劑(daclatasvir,ledipasvir,ombitasvir和elbasvir)。
其他DAAs還在研究中。
目前,還沒有單一的藥物對HCV所有基因型能獲得100%的治愈率,另外選擇治療相關(guān)腎衰竭、合并HIV感染及晚期肝硬化患者的最佳藥物仍然是一個問題。
了解誰該接受治療
新型更有效療法可用的同時也提出了一個問題,在美國我們是否應(yīng)該更積極一些,在所有人群中篩查HCV.推測表明,普遍篩查可以額外識別多達(dá)100萬例感染者,廣泛治療可能會導(dǎo)致下一個22年后消HCV.
然而,新療法的成本比較高,也就引出了關(guān)于誰應(yīng)該接受治療的問題。我們應(yīng)該僅限于給晚期或處于疾病潛在進(jìn)展期的患者進(jìn)行治療嗎?如果是的話,我們?nèi)绾尾拍茏詈玫卮_定那些疾病進(jìn)展風(fēng)險更大的患者呢?還是說即便現(xiàn)今治療成本高但考慮到這些治療的長期整體成本效益,我們應(yīng)該簡單地建議所有患者立即開始治療?
美國肝病研究協(xié)會和美國傳染病學(xué)會發(fā)布的《丙型肝炎指南:關(guān)于檢測、管理和治療HCV的建議》中提出了關(guān)于患者治療的目標(biāo)和選擇,內(nèi)容如下:
HCV感染患者的治療目標(biāo)是降低全因死亡率和減少肝臟相關(guān)健康不良后果,包括終末期肝病和肝細(xì)胞癌,達(dá)到病毒學(xué)治愈,由SVR(持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答)可以證實。”
“建議對慢性HCV感染患者進(jìn)行治療。”
“對于晚期肝硬化(Metavir F3)、代償期肝硬化(MetavirF4)、肝移植受體、重癥肝外HCV患者,最優(yōu)先采取立即治療。”
“根據(jù)現(xiàn)有資源,必要時優(yōu)先考慮立即治療,以確保發(fā)生肝臟相關(guān)并發(fā)癥和重癥肝外HCV風(fēng)險高的患者能得到優(yōu)先治療。”
將來發(fā)生HCV并發(fā)癥風(fēng)險高的患者包括那些晚期肝纖維化、HIV-1合并感染、HBV合并感染、糖尿病或其他卟啉癥患者,以及有重癥肝外表現(xiàn)如終末器官并發(fā)癥、腎病綜合征或膜性腎小球腎炎混合型冷球蛋白血癥的患者。
現(xiàn)有治療
現(xiàn)今可用的幾種HCV治療方案
Sofosbuvir(Sovaldi?)是一種NS5B核苷聚合酶抑制劑,能夠抑制所有基因型HCV的**。經(jīng)美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn),聯(lián)合聚乙二醇干擾素和利巴韋林可用于基因型1和4的治療,聯(lián)合利巴韋林用于基因型2和3的治療。
Simeprevir(Olysio?)是一種NS3/4A蛋白酶抑制劑,經(jīng)批準(zhǔn)與聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療基因型1a.Ledipasvir(NS5A抑制劑)和sofosbuvir(harvoni?)被批準(zhǔn)用于治療基因型1感染。
Ombitasvir、paritaprevir /ritonavir和dasabuvir(Viekira Pak?)的組合被批準(zhǔn)用于治療HCV基因型1感染患者,包括那些有代償性肝硬化的患者。
Simeprevir和sofosbuvir的組合藥也經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于基因型1感染患者的治療。
最近,F(xiàn)DA批準(zhǔn)了針對基因型3和4的新治療方案。Daclatasvir和sofosbuvir(Daklinza/Sovaldi?)的組合用于治療基因型3感染患者,ombitasvir、paritaprevir、ritonavir(Technivie?)和ribavirin的組合用于治療基因型4感染患者。
治療建議
現(xiàn)有的治療建議如下:
[點擊查看原圖] 基因型1a—三種治療:
每天ledipasvir和sofosbuvir固定劑量組合治療12周;每天paritaprevir/ ombitasvir / ritonavir固定劑量組合加每日兩次dasabuvir,再聯(lián)合基于體重的ribavirin,無肝硬化的情況治療12周,有肝硬化的話治療24周;每天sofosbuvir、simeprevir加(或不加)基于體重的ribavirin,無肝硬化的情況治療12周,有肝硬化的話治療24周[點擊查看原圖] 基因型1b—三種治療:
每天ledipasvir和sofosbuvir固定劑量組合治療12周;每天paritaprevir/ ombitasvir / ritonavir固定劑量組合加每日兩次dasabuvir,無肝硬化治療12周;以上藥物再聯(lián)合基于體重的ribavirin 使用12周用于有肝硬化的治療;每天sofosbuvir加simeprevir,無肝硬化的情況治療12周,有肝硬化的話治療24周[點擊查看原圖] 基因型2:
每天sofosbuvir加基于體重的ribavirin,無肝硬化的情況治療12周,有肝硬化的話治療24周[點擊查看原圖] 基因型3:
每天sofosbuvir加基于體重的ribavirin治療24周;替代方案:每天sofosbuvir、基于體重的ribavirin加每周聚乙二醇干擾素治療12周[點擊查看原圖] 基因型4:
每天ledipasvir和sofosbuvir固定劑量組合治療12周;每天paritaprevir / ombitasvir / ritonavir加基于體重的ribavirin的固定劑量組合治療12周;或每天sofosbuvir加基于體重的ribavirin治療24周替代方案:
§ ? 每天sofosbuvir、基于體重的ribavirin加每周聚乙二醇干擾素治療12周;§ ? 每天sofosbuvir、simeprevir加(或不加)基于體重的ribavirin治療12周[點擊查看原圖] 基因型5:
關(guān)于基因型5治療的數(shù)具有限
§ ? 每天sofosbuvir、基于體重的ribavirin加每周聚乙二醇干擾素治療12周§ ? 替代方案:每周聚乙二醇干擾素加基于體重的ribavirin治療48周[點擊查看原圖] 基因型6:
關(guān)于基因型6療的數(shù)具有限
§ ? 每天ledipasvir和sofosbuvir治療12周
§
? 替代方案:每天sofosbuvir、基于體重的ribavirin加每周聚乙二醇干擾素治療口服DAAs的常見副作用包括疲勞、惡心、頭痛、皮疹、光敏性和失眠。聯(lián)合使用ribavirin是更可能會出現(xiàn)貧血。
同時,值得注意的是,最近FDA藥物安全交流會上描述了患者同時使用胺碘酮和sofosbuvir時發(fā)生了顯著的心動過緩。FDA建議目前服用胺碘酮的患者不使用sofosbuvir或sofosbuvir組合藥物。
新藥問世
Daclatasvir
Daclatasvir是一種研究性NS5A抑制劑,對抑制新病毒**和阻止感染細(xì)胞中病毒釋放有高效的作用。
Daclatasvir對所有基因型都有作用,特別是基因型1、2、3,并且對基因型1a的作用要比 1b大一些。對基因型4和5的話作用要更小一些。
該藥約10%由尿液排出,其余經(jīng)糞便排出。聯(lián)合sofosbuvir、daclatasvir有抗病毒作用,包括對耐藥相關(guān)變異的發(fā)展起到基因屏障作用。
一項開放型日本試驗中,用daclatasvir加asunaprevir治療基因型1b感染24周,在不適合或不能耐受干擾素的患者中獲得SVR率為87%,在經(jīng)治患者中獲得的SVR率為81%.有肝硬化的患者中91%獲得SVR,無肝硬化的患者中84%獲得SVR.
在一項多隊列研究(HALLMARK-DUAL)中,也出現(xiàn)了相似的結(jié)果,初治患者獲得SVR率為90%,經(jīng)治患者獲得SVR率為82%,不適合或不能耐受干擾素患者獲得SVR率為82%.
最近兩項關(guān)于無肝硬化和有代償性肝硬化的基因型1感染患者使用daclatasvir、asunaprevir和beclabuvir的研究已經(jīng)報道。無肝硬化基因型1感染患者(73%為基因型1a)中,初治患者有92%獲得SVR12,經(jīng)治患者有89%獲得SVR12.
關(guān)于代償性肝硬化基因型1感染患者(74%為基因型1a)的試驗(UNITY-2),初治患者有93%獲得SVR,經(jīng)治患者有87%獲得SVR.當(dāng)ribavirin聯(lián)合daclatasvir、asunaprevir、beclabuvir使用時,初治患者獲得SVR率為98%,經(jīng)治患者獲得SVR率為93%.
在ALLY-3試驗中,daclatasvir和sofosbuvir聯(lián)合使用,初治患者獲得SVR率為90%,經(jīng)治患者獲得SVR率為86%.性別、年齡和HCV-RNA水平不會影響治療效果。
Daclatasvir目前在歐洲經(jīng)批準(zhǔn)聯(lián)合其他抗病毒藥物用于基因型1、2、3和4的治療,在日本可用與asunaprevir聯(lián)合用于治療基因型1b感染。Daclatasvir和sofosbuvir組合在2015年7月獲批用于HCV基因型3感染。而daclatasvir和asunaprevir組合FDA獲批問題的考慮已由制造商撤回。
額外制劑
Grazoprevir /elbasvir是NS3/4A蛋白酶抑制劑grazoprevir和NS5A抑制劑elbasvir的一種研究性藥物組合,可以對多種基因型HCV產(chǎn)生作用,并能減少病毒變異活動發(fā)展的風(fēng)險。C-EDGE試驗評估了有肝硬化(22%)或無肝硬化的感染基因型1(328例)、4(26例)或6(13例)的患者情況?;蛐?感染患者中感染1a和1b是基本平均分配的。
在立即治療組中,基因型1a感染患者的SVR12率為92%,基因型1b為99%,基因型4為100%,基因型6為98%.當(dāng)基線HCV RNA水平為800,000 IU/mL或低于800,000 IU/mL時,SVR率為100%,而基線HCV RNA水平高于800,000 IU/mL時,SVR率為92%.這一組合藥最常見的副作用為頭痛、疲勞和惡心。
PEARL-1試驗用ombitasvir、paritaprevir/ritonavir加(或不加)基于體重的ribavirin,治療初治或經(jīng)治的無肝硬化基因型4感染患者。當(dāng)增加ribavirin時,初治和經(jīng)治患者的SVR率均可達(dá)100%.當(dāng)藥物組合中不加ribavirin時,初治患者的SVR率為91%,經(jīng)治患者SVR率為100%.接受ribavirin治療可能會出現(xiàn)貧血,頭痛是一種常見的副作用(發(fā)生率29%),但不需要停藥。
Ombitasvir、paritaprevir、ritonavir加ribavirin的組合藥在2015年7月獲批用于治療HCV基因型4感染。
難治患者的治療方案
指南建議治療失代償性HCV肝硬化患者(Child-PughB級或C),最好由“HCV治療經(jīng)驗豐富的人員”來進(jìn)行。
HCV與腎小球疾病,如有II型冷球蛋白血癥的膜增生性腎小球腎炎,所致的慢性腎功能衰竭的發(fā)展有關(guān)。指南強調(diào),對于肌酐清除率小于30 mL/min的患者,其安全有效的數(shù)據(jù)無法獲得。
HCV和HIV-1合并感染的患者與HCV單一感染患者和過去HCV治療無效的患者相比,發(fā)展為肝硬化的可能性更大。
最新結(jié)果
肝硬化—對于代償期肝硬化患者,grazoprevir/elbasvir加(或不加)ribavirin、sofosbuvir加聚乙二醇干擾素/ribavirin或只有ribavirin(BOSON)的療效已經(jīng)報道。
使用grazoprevir/elbasvir,不加ribavirin也不用長達(dá)18周的治療(與12周相比),會導(dǎo)致以前未治肝硬化患者的SVR率明顯提高。有ribavirin治療12周的SVR率為90%,治療18周的SVR率為97%,而無ribavirin治療12周的SVR率為97%,治療18周的SVR率為94%.對于有或無肝硬化治療無應(yīng)答患者,治療12周(有ribavirin為94%,無ribavirin為91%)和治療18周(有ribavirin為100%,無ribavirin為97%)的SVR率是相似的。對于經(jīng)治肝硬化患者,基因型1a感染的SVR12率為94%,基因型1b感染的SVR12率為100%,加ribavirin后病毒的清除無明顯改善。
治療基因型2肝硬化患者和基因型3有或無肝硬化患者的BOSON研究,使用sofosbuvir加聚乙二醇干擾素/ribavirin治療12周,或者sofosbuvir加ribavirin治療16或24周?;蛐?感染肝硬化患者的SVR率在所有治療組中是較高的。對于基因型3感染患者,sofosbuvir加ribavirin聯(lián)合治療24周的療效優(yōu)于治療16周。對于基因型3感染的適合用干擾素的患者,sofosbuvir加聚乙二醇干擾素/ribavirin治療12周的應(yīng)答率最高。
HCV/HIV合并感染。HCV和HIV-1合并感染的患者與HCV單一感染的患者相比,發(fā)展為肝硬化的可能性更大。如果合并HIV-1感染的患者HCV可以清除的話,晚期肝病的并發(fā)癥將會減少。
在過去以干擾素治療為基礎(chǔ)的需要已經(jīng)限制了合并感染患者的治療效果。針對HCV基因型1感染的HIV感染患者(72%為基因型1a)與HCV單一感染患者,比較了其使用Grazoprevir/elbasvir加(或不加)ribavirin治療8周或是12周的療效。單一感染不接受ribavirin治療患者的SVR率為98%,合并感染患者為87%,治療12周的SVR率要比治療8周高。接受ribavirin額外治療的患者,單一感染患者的SVR率為93%,合并感染為97%.在置信區(qū)間的基礎(chǔ)上,不管是否加用ribavirin進(jìn)行的HCV治療,獲得的SVR率沒有差異。
在關(guān)于HCV/HIV合并感染患者的開放標(biāo)簽藥物試驗中,ombitasvir、paritaprevir/ritonavir、dasabuvir加ribavirin治療的SVR12率為94%,ledipasvir加sofosbuvir治療的SVR12率為98%.
這些結(jié)果表明,對于HCV/HIV合并感染患者,DAAs能夠成功治療HCV.
腎衰竭—對于腎功能衰竭的患者,一項開放標(biāo)簽試驗的早期報告最近出爐,是關(guān)于未治患者使用ombitasvir、paritaprevir/ritonavir、dasabuvir加(基因型1a)或不加(基因型1b)低劑量ribavirin(200 mg每天)的療效。研究中2/3的患者腎小球濾過率低于15 mL/min,65%的患者進(jìn)行了血液透析。13例患者中10例治療后獲得了SVR12.關(guān)于腎功能衰竭患者還需要進(jìn)一步研究來確定最佳治療。
遺留問題
新DAAs藥物的出現(xiàn)正在改變著慢性HCV患者的治療狀況。
然而,這些新藥還需要進(jìn)一步的研究以評估所有HCV基因型的治療效果;明確初治患者所需的治療時間;并為代償期及失代償期肝硬化(并發(fā)腎臟疾病和那些等待肝移植的患者)患者制定最佳治療方案。
當(dāng)然,在所有這些問題背后,一個更大的問題就是我們是否應(yīng)該治療缺乏并發(fā)癥證據(jù)的HCV感染無癥狀患者,還是說只對那些進(jìn)展期晚期HCV疾病的患者進(jìn)行治療。
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