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西地蘭靜推致患者死亡!強(qiáng)心藥的這些知識(shí),你得知道

2022-06-08 16:05 閱讀:3341 來(lái)源:心內(nèi)之友 作者:愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 不同強(qiáng)心藥的作用強(qiáng)度不同,快慢及維持時(shí)間卻大有差異。

不同強(qiáng)心藥的作用強(qiáng)度不同,快慢及維持時(shí)間卻大有差異。 

   

患兒因“先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”入院,入院后由于病情嚴(yán)重,發(fā)出病危通知,給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療,病情沒(méi)有明顯改善。   


患兒心率170-175次/分,遵醫(yī)囑靜推1次西地蘭0.4mg后,心率160次/分。半小時(shí)后患兒突然面色青紫,自主呼吸消失,心跳驟停,搶救無(wú)效死亡。    


這例案件在當(dāng)?shù)胤ㄔ哼M(jìn)行了審理,司法鑒定結(jié)果:根據(jù)西地蘭的注射要求,注射時(shí)應(yīng)稀釋后緩慢注射(10 分鐘以上),院方自認(rèn)注射時(shí)間為1分35秒;同時(shí)醫(yī)囑也存在瑕疵,未根據(jù)常規(guī)嚴(yán)格遵循藥品使用說(shuō)明書(shū)關(guān)于“緩慢注射”的要求。    


最終,法院判決醫(yī)院對(duì)原告的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)40%(約5萬(wàn)元)賠償責(zé)任。(備注:病例來(lái)源于網(wǎng)絡(luò))   


上述案例中提及的西地蘭是強(qiáng)心藥的一種。  


強(qiáng)心藥,又稱正性肌力藥,是治療心力衰竭常用藥,但由于不同強(qiáng)心藥的作用強(qiáng)度不同,快慢及維持時(shí)間卻大有差異,在治療過(guò)程中,仍需注意合理用藥,需要嚴(yán)格掌握用藥劑量及時(shí)間,警惕強(qiáng)心藥物中毒,規(guī)避中毒誘因。  


下面,讓我們一起回顧一下強(qiáng)心藥的分類及用藥安全。    


強(qiáng)心苷類      


強(qiáng)心苷存在于許多有毒的植物體內(nèi),主要通過(guò)抑制膜結(jié)合的Na+-K+-ATP酶而發(fā)揮作用,主要應(yīng)用于充血性心衰,若應(yīng)用于肥厚型心肌病、肺心病及高血壓性心臟病,不僅無(wú)用反而有害。  


強(qiáng)心苷類藥物主要以天然強(qiáng)心苷類為主,比如地高辛、西地蘭、洋地黃毒苷、鈴蘭毒苷等。  


01. 地高辛  


地高辛是一種中速?gòu)?qiáng)心藥,目前應(yīng)用最為廣泛,地高辛口服后起效快,排泄時(shí)間也較快,蓄積性較小,一般比較安全。  


地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失?;颊撸笮氖疑溲?jǐn)?shù)降低的心衰患者(NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)),不推薦用于心功能NYHA I級(jí)患者。地高辛通常與利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑聯(lián)合用藥。  


用藥原則:用量維持在0.125-0.25mg/d,有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率,劑量可增加到0.375-0.50mg/d。  


02. 西地蘭  


西地蘭是一種快速?gòu)?qiáng)心藥,用藥后強(qiáng)心作用的時(shí)間比較快,在體內(nèi)的代謝及排泄也快,蓄積性小,作用持續(xù)時(shí)間也短。西地蘭通常采用靜脈注射,適用于危重的急癥患者,在短時(shí)期內(nèi)可以反復(fù)、多次使用。  


用藥原則:未服用地高辛藥物的室上性心動(dòng)過(guò)速或需控制心室率患者,應(yīng)緩慢注射0.4-0.6mg的劑量,若無(wú)效可在30分鐘后再次給與給予0.2-0.4mg的計(jì)量;若已服用地高辛,第一次注射計(jì)量為0.2mg;急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進(jìn)行緩慢靜脈注射0.2-0.4mg。  


重要提醒 


強(qiáng)心苷類藥物安全范圍小,有效劑量與中毒劑量相當(dāng)接近,因此在使用強(qiáng)心苷藥物時(shí)需加強(qiáng)血藥濃度檢測(cè)。  


機(jī)體電解質(zhì)紊亂和多種疾病可能改變心臟對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性,因此即使血漿強(qiáng)心苷濃度低于其中毒濃度,也可能會(huì)發(fā)生中毒。中毒后除了出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外,主要表現(xiàn)為心律失常,其中室速或室顫是毒性作用致死的主要原因。  


若在使用藥物過(guò)程中發(fā)生中毒,應(yīng)立即停止使用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥,補(bǔ)充鉀/利多卡因或苯妥英鈉,II度以上房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、竇性心動(dòng)過(guò)緩使用阿托品,另外,禁用電復(fù)律。    


非強(qiáng)心苷類      


目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力藥是強(qiáng)心苷類藥物,但由于易中毒,難以滿足治療心力衰竭的需求,多年來(lái)通過(guò)科學(xué)家們的努力,高效低毒的非強(qiáng)心苷類藥物也已被廣泛應(yīng)用,常用于急性心衰或慢性心衰惡化期,非強(qiáng)心苷類藥物包括擬交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。  


01. 擬交感胺類  


擬交感胺類通過(guò)興奮心肌細(xì)胞的β受體,激活心肌細(xì)胞內(nèi)腺苦酸環(huán)化酶,使心肌細(xì)胞外的Ca+進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi),從而增強(qiáng)心肌收縮力。   


擬交感胺類主要應(yīng)用于心衰短時(shí)間的支持療法,特別是對(duì)強(qiáng)心苷、利尿劑、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差的患者。常用擬交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、羥苯心安等。 


多巴胺  


多巴胺適用于伴有心肌收縮力減弱,尿量減少而血容量未被補(bǔ)充的休克患者。在用藥時(shí),應(yīng)該注意其劑量。  


小劑量時(shí),主要作用于多巴胺受體,使腎和腸細(xì)膜血管擴(kuò)張,腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加,尿量及鈉排泄量增加。  


小到中等劑量時(shí),能直接刺激β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲(chǔ)藏部位釋放,對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用,使得心肌收縮力及心搏量增加。  


大劑量時(shí),刺激α受體,導(dǎo)致周?chē)茏枇υ黾?,腎血管收縮,腎血流量及尿量減少。由于心排血量及周?chē)茏枇υ黾?,致使收縮壓及舒張壓均增高。  


多巴酚丁胺  


多巴酚丁胺是通過(guò)作用于心肌的β1和β2受體,提高心排血量,降低外周阻力,心率增加作用較小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代償?shù)男乃?。副作用主要是出現(xiàn)室性心律失常,加重心肌缺血,靜脈滴注使用2-15μg/kg/min。  


02. 雙吡啶衍生物  


雙吡啶衍生物通過(guò)磷酸二酯酶降解心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP),降解后細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高,從而激活細(xì)胞內(nèi)的蛋白激酶,使鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi),讓心肌收縮力增強(qiáng),擴(kuò)張外周血管。  


目前臨床上應(yīng)用的雙吡啶衍生物藥物主要是氨利酮和米力農(nóng)。  


米力農(nóng)  


米力農(nóng)主要通過(guò)抑制磷酸二酯酶,刺激腎上腺嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺,直接作用于細(xì)胞膜使進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的鈣離子增加,同時(shí)又抑制肌漿網(wǎng)對(duì)鈣離子攝取,使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高,細(xì)胞內(nèi)鈣增加,心肌收縮力增加,心排血量增加,與腎上腺素β1受體或心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶無(wú)關(guān)。  


米力農(nóng)主要用于失代償心衰患者,或不耐受的重癥循環(huán)障礙患者。在使用米力農(nóng)藥物(每支5mg)時(shí),應(yīng)靜脈注射并維持在0.5-0.75ug/kg/min劑量,濃度10mg/50ml或200ug/ml,可能會(huì)伴有頭痛、腹瀉、血壓下降。  


03. 鈣離子增敏劑  


在心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子不變的條件下,心肌收縮系統(tǒng)對(duì)鈣離子敏感性增加而使心肌收縮增強(qiáng)的藥物,稱為鈣離子增敏劑。  


鈣離子增敏劑具有較強(qiáng)的正性肌力作用和擴(kuò)血管效應(yīng),不顯著增加心率,明顯改善心肌缺血,并且不增加心肌耗氧量等特點(diǎn)。研究表明本類藥物能提高患者運(yùn)動(dòng)耐量、明顯改善生活質(zhì)量和癥狀,降低死亡率,所以鈣敏化劑藥物是最有前途的一類藥物。   


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