災(zāi)害來臨如何科學(xué)有序救援
2010-12-06 11:51
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來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)
作者:水**南
責(zé)任編輯:水北天南
[導(dǎo)讀] 國內(nèi)外自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等發(fā)生呈現(xiàn)了種類多,頻度高、危害大的特點(diǎn),災(zāi)害來臨如何科學(xué)有序救援
2010年11月20日,中國國際第8屆現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)論壇在北京召開。中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會常務(wù)副會長李宗浩在開幕式致辭中指出,近年來,國內(nèi)外自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等發(fā)生呈現(xiàn)了種類多,頻度高、危害大的特點(diǎn)。盡管這些年來我國醫(yī)學(xué)救援在體制建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)、救援設(shè)備、能力及經(jīng)驗(yàn)積累方面有了長足的進(jìn)步,但是在面對此起彼伏的災(zāi)害時,醫(yī)學(xué)救援還有許多亟待重視和解決的問題。此次論壇以“關(guān)愛生命、科學(xué)有序救援”為主題,在全面介紹近年我國醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域最新成果的同時,也將過去未曾重視但卻嚴(yán)重影響救援質(zhì)量的災(zāi)害救援問題展示出來,希望得到醫(yī)學(xué)界的重視。
災(zāi)害救援能力提高重在關(guān)注細(xì)節(jié)
從2008年春的冰雪災(zāi)害,到512汶川地震,到舟曲泥石流,再到上海1115火災(zāi)事故,***應(yīng)急管理專家組組長閃淳昌在論壇上為與會者全面分析了目前我國災(zāi)害發(fā)生的現(xiàn)狀和特點(diǎn)。
閃淳昌說,災(zāi)害、風(fēng)險經(jīng)常存在,什么時候變成災(zāi)難和危機(jī)呢?關(guān)鍵看人的應(yīng)對能力。近年來,我國在應(yīng)對災(zāi)害及突發(fā)事件方面有了一些進(jìn)步,但還存在不少問題。以應(yīng)急預(yù)案為例,雖然近年來各部門、各行業(yè)、各領(lǐng)域都有自己的應(yīng)急預(yù)案,但這些應(yīng)急預(yù)案普遍存在6大問題,即內(nèi)容制定上存在照抄照搬現(xiàn)象,不切實(shí)際;沒有考慮到最壞、最困難的應(yīng)急情況;缺乏綜合協(xié)調(diào)和相互銜接;缺乏連貫性和標(biāo)準(zhǔn)化,有些要素不全;沒有及時修訂更新;缺少演練和實(shí)戰(zhàn)等。
閃淳昌說,災(zāi)害的預(yù)防、監(jiān)測、預(yù)警、救援、處置、恢復(fù)重建是一個循環(huán),加強(qiáng)應(yīng)急管理可以從任一階段切入,制定科學(xué)有效的應(yīng)急預(yù)案是其中一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。世界上沒有完全一樣的突發(fā)事件,如何以不變應(yīng)萬變?這就要求我們強(qiáng)化對應(yīng)急管理規(guī)律的認(rèn)識。要樹立現(xiàn)代應(yīng)急管理的理念,堅(jiān)持以人為本,重在過程和細(xì)節(jié)。
損害控制在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中的重要性
總結(jié)近年來我國災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),一些學(xué)者在不同場合提出了應(yīng)重視“損害控制”的問題。在此次論壇中,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院黃顯凱教授向與會者介紹了損害控制在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中的應(yīng)用。
黃顯凱介紹,損害控制是過去20年來外科學(xué)的重要進(jìn)展之一。因?yàn)橥饪漆t(yī)師在其手術(shù)救治中發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷患者更多死于手術(shù)過程中的機(jī)體代謝紊亂,而非未完成的手術(shù)修復(fù)。于是有學(xué)者提出了損害控制的理念和技術(shù)。
損害控制手術(shù)是指對嚴(yán)重傷病患者,因其病情危重,全身情況極差,難以承受復(fù)雜及長時間的手術(shù),于是采用早期簡化手術(shù),解決必須緊急處理的問題,然后復(fù)蘇、糾正代謝紊亂,待傷者的生理情況改善后再行確定性手術(shù)。
嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的致命三聯(lián)癥
導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的“致命性三聯(lián)癥”包括:低體溫(<35℃)、代謝性酸中毒和凝血功能紊亂。該三聯(lián)癥一旦發(fā)生,可形成惡性循環(huán)且很難逆轉(zhuǎn)。
1.低體溫對機(jī)體的主要危害 低體溫使血紅蛋白對氧的親和力升高,不利于組織攝取氧從而導(dǎo)致組織缺氧;低體溫可抑制凝血因子活性,通過影響凝血蛋白酶的活性改變凝血級聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)程;低體溫可使血小板變形能力減弱,進(jìn)而可能導(dǎo)致血小板含量下降、聚集和釋放功能降低;低體溫可導(dǎo)致肝代謝降低,血液灌注減少,以及凝血因子產(chǎn)生減少;低體溫還可抑制心肌收縮功能,增加外周循環(huán)阻力,從而導(dǎo)致心輸出量下降,可能引起心肌缺血或心律失常。
2.凝血紊亂對機(jī)體的主要危害 凝血紊亂時因血液不能自凝,手術(shù)控制出血后仍繼續(xù)出血,加重失血性休克;加重凝血紊亂和代謝性酸中毒,并導(dǎo)致惡性循環(huán)。
3.代謝性酸中毒對機(jī)體的主要危害 代謝性酸中毒是由于出血性休克發(fā)生后,組織灌注不足,使需氧代謝轉(zhuǎn)變?yōu)榉ρ醮x,從而造成體內(nèi)乳酸堆積。機(jī)體出現(xiàn)酸中毒后,一方面可抑制凝血系統(tǒng)活性,促進(jìn)凝血紊亂加重出血;另一方面可引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常等。
損害控制手術(shù)的應(yīng)用
損害控制手術(shù)的應(yīng)用原則是控制出血、預(yù)防污染和避免進(jìn)一步機(jī)體損傷。
損害控制手術(shù)的適應(yīng)癥包括:①創(chuàng)傷類型方面,高能量閉合性腹部創(chuàng)傷、腹部穿透傷、骨盆骨折伴腹部傷、腹部傷伴有危及生命和腹部以外損傷者均適用;②傷情方面,有嚴(yán)重肝臟損傷,胰、十二指腸損傷,手術(shù)需要很長時間,腹部大血管損傷,如肝后腔靜脈操作和骨盆血腫破裂而常規(guī)方法難以止血者;③嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH<7.3);④低體溫(<35℃);⑤凝血功能紊亂(凝血酶原時間>19秒、活化部分凝血活酶時間>60 秒);⑥復(fù)蘇過程中血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn),如出現(xiàn)低血壓、收縮壓<70 mmHg、心動過速、頸動脈搏動減弱或無明顯搏動;⑦呼吸過快、神志改變;⑧無法控制出血或輸注濃縮紅細(xì)胞>10個單位;⑨手術(shù)時間超過90分鐘者等。災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中如何應(yīng)用損害控制手術(shù)見表。
關(guān)注災(zāi)害中兒童的醫(yī)學(xué)救援
既往人們認(rèn)為,兒童是災(zāi)害的次要受害者,事實(shí)果真如此嗎?
**總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院許煊在其報(bào)告中指出,兒童的解剖、生理、生長特點(diǎn)及心理因素決定了他們是災(zāi)難中非常容易受到傷害的群體。在 2008年汶川地震以及今年世界各地發(fā)生的恐怖事件都證實(shí)了這一點(diǎn)。為此,美國最近在修訂災(zāi)害和恐怖事件救援預(yù)案時,已經(jīng)開始關(guān)注占人口總數(shù)1/3的兒童的需要。兒科醫(yī)師在災(zāi)害救援中的作用、責(zé)任和行動指引已經(jīng)開始得到承認(rèn)和強(qiáng)調(diào)。
災(zāi)害中兒童的特殊性
許煊指出,在災(zāi)害中,兒童受到的傷害有其特殊性。例如,從兒童的身體而言,兒童特別是嬰幼兒一般不具備逃生的運(yùn)動技能;兒童較成人矮小,活動和呼吸的空間更接近地面,容易通過呼吸道吸入空氣中的化學(xué)或有毒氣體;兒童的皮膚沒有完全角質(zhì)化,體表面積相對較大,容易直接吸收有害物質(zhì);兒童對治療干預(yù)的反應(yīng)較快,但治療方法及藥物使用受限,使災(zāi)害醫(yī)療救援中受傷兒童救治有一定難度。
從兒童的生活技能及心理發(fā)育來看,兒童往往不能主動尋求幫助;災(zāi)害事件對兒童精神心理的傷害比成人更嚴(yán)重,兒童的心理傷害一方面來自事件本身的影響,另一方面來自于父母及其周邊人。鑒于兒童常常是災(zāi)害事件中的焦點(diǎn),應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)在災(zāi)害救援中重視兒童。
兒科醫(yī)師在災(zāi)害救援中的作用
面對兒童在災(zāi)害事件中的種種特殊性,許煊呼吁,國家在修訂醫(yī)學(xué)救援的預(yù)案時,應(yīng)考慮兒童的特殊需求,強(qiáng)調(diào)兒科醫(yī)師的重要作用,讓兒科醫(yī)師參與修訂預(yù)案,并在訓(xùn)練兒科專業(yè)救援人員、設(shè)備及藥品配置等方面予以重視。兒科醫(yī)師除了在災(zāi)害發(fā)生后實(shí)施醫(yī)療救援外,還可以在學(xué)校、社區(qū)、家庭指導(dǎo)或開展防御災(zāi)害損傷的科普宣傳和逃生演練。
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