患者。女，55歲，發(fā)熱，腹痛2月，弛張熱，最高39.4度，右上腹持續(xù)鈍痛，與進食無關(guān)，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，自述盜汗，乏力和納差，起病以來體重下降15Kg，無黃疸，寒戰(zhàn)，咳漱，腹瀉和黑便，患者為京郊區(qū)農(nóng)民，既往體健，2年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，但未治療，30年前因產(chǎn)后大出血接受輸血治療，其姐姐死于肺結(jié)核，

    查體：慢性病容，明顯消瘦，神清，T38.6，HR98,R20,BP145/76,脫發(fā)明顯，無黃疸和淋巴腫大，心肺無異常，右上腹壓痛，無肌緊張和反跳痛，Murphy征陰性，肝脾未觸及，腹水陰，腸鳴音正常，雙下肢不腫，

    實驗室檢查：血常規(guī)WBC7.0  N83%,E2%,HB85g/L（正細胞正色素），血小板282，大小便正常，

    肝腎功能：ALT106U/L     AST120U/L    白蛋白29g/l   總膽紅素21  LDH625U/L   ALP325U/L。

    腹部超聲： 膽囊大小正常，無結(jié)石，肝內(nèi)外膽管無增寬，腹部CT無肝硬化，無占位性病變，腹水和腹膜后腫大淋巴結(jié)，胸部CT無異常，

    入院第6天出現(xiàn)腹水，診斷穿刺，腹水草綠色，微渾，白細胞260*10  6/L，單核86%，腹水ALB19g/L,ADA正常，革蘭染色，抗酸染色，細菌培養(yǎng)均陰性，細胞學檢查無異常，入院第12天仍有發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)神志改變，嗜睡和定向力障礙，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)大腦皮質(zhì)長T1長T2病變，額葉皮層下球形病灶，占位效應不明顯，腰穿壓力320（正常90-180），細胞總數(shù)660（正常0-8），白細胞0，糖5.2，蛋白5.0g/L氯化物108（正常120-130）。

    分析討論

    發(fā)熱和盜汗提示有炎性疾病或惡性腫瘤的可能，短期內(nèi)體重明顯下降符合消耗性疾病的特點，腹痛的部位和特點提示肝膽系統(tǒng)疾病可能性較大。慢性病毒性肝炎可表現(xiàn)為乏力、納差和體重下降，但很少出現(xiàn)高熱。膽囊炎和膽管炎發(fā)熱常見，但大多為急性病程，疼痛在進食后加重，多伴有黃疸。患者癥狀特點與上述兩種常見疾病均不符，鑒別診斷的思路宜放寬，應考慮自身免疫性疾病、慢性感染（例如結(jié)核）和惡性腫瘤（例如淋巴瘤）的可能。

    患者為京郊農(nóng)民，常年在家務農(nóng)。既往體健，可從事日常家務和勞動。2年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，但未治療。30年前曾因產(chǎn)后大出血而接受輸血治療。一姐姐死于肺結(jié)核。否認慢性肝膽疾病史和近期旅游史。否認惡性腫瘤家族史。

    患者曾有產(chǎn)后大出血，容易使人聯(lián)想到席漢（Sheehan）綜合征。席漢綜合征患者因產(chǎn)后出血而導致垂體前葉功能減低，表現(xiàn)為繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，甲狀腺功能低減和性激素水平低下，該病可在產(chǎn)后多年以后才出現(xiàn)臨床癥狀。但腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者血壓水平應偏低，而本例患者卻有高血壓病史，故非常不支持Sheehan綜合征。結(jié)核是發(fā)熱待查重要的鑒別診斷之一，在一組449例發(fā)熱待查病例中，結(jié)核就占96例，占全部感染性疾病的43.6%,因此應充分重視本例患者的結(jié)核接觸史。患者既往曾有輸血史，應懷疑乙型/丙型病毒性肝炎，但患者在長達30年的時間里毫無癥狀，可能性相對較小。

    入院查體 慢性病容，明顯消瘦，神志清楚。體溫38.6℃，心律98次/分，呼吸20次/分，血壓145/76 mmHg。身高153 cm,體重35 kg。脫發(fā)明顯，無黃疸及淋巴結(jié)腫大。心肺（-）。右上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及。腹水征（-），腸鳴音正常，雙下肢不腫。