患者:馬哈飛索亞,**,女,38歲,主訴“咳嗽、胸痛、氣喘、氣短一月余”。
一、病歷特點:
1.中年女性,亞急性發(fā)病并發(fā)展。否認既往其他疾病史及明確的食藥物過敏史。
2.患者于入院一月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣喘、氣短等癥狀,咳嗽呈陣發(fā)性,痰為白色泡沫樣,量少,咳出順利,當時伴較明顯的午后低熱、盜汗,無痰中帶血、呼吸困難等癥狀,自服感冒藥物治療,癥狀不見緩解,就診于當?shù)乜h醫(yī)院,行胸水穿刺引流及相關(guān)檢查(具體不詳)后以結(jié)核性胸膜炎等予以抗癆抽胸水(累積量2000ml左右)對癥支持治療(四聯(lián)抗癆,克林霉素及能量等)十余天,癥狀仍不見明顯緩解,今日就診我院,門診行胸CT后以“右側(cè)大量胸腔積液”收住我科。病程中患者神志清,精神差,飲食睡眠欠佳,二便如常,體重減輕明顯。
3.入院查體:T 36.5℃,P 92次/分,R 22次/分,Bp 110/70mmHg。神志清精神差,步入病房,自動**,查體合作,問答切題??谥芗状矡o發(fā)紺,眼瞼無浮腫,結(jié)膜無充血水腫,頸靜脈無充盈,右肺呼吸音減低局部叩呈濁音。心界叩診無擴大,心律92次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音。腹部平坦,腹肌略緊張,肝不大,上腹部輕壓痛,移動性濁音陽性,雙下肢無明顯浮腫,生理性反射存在,病理性反射未引出。
4.入院輔助檢查
胸CT:右側(cè)大量胸腔積液,肺結(jié)核可能
自帶心電圖:竇性心律,大致正常
自帶胃鏡檢查:慢性萎縮性胃炎
二、初步診斷:
1.右側(cè)大量胸腔積液原因待查
結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液可能性大
2.腹腔少量積液原因待查
3.慢性胃炎
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