國家衛(wèi)生健康委:新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)
2020-02-05 14:08
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來源:國家衛(wèi)生健康委員會
責任編輯:點滴管
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新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)
2019年12月以來,湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防止法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。
隨著疾病認識的深入和診療經(jīng)驗的積累,我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》進行了修訂,形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》。
一、病原學特點
新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上。體外分離培養(yǎng)時,2019-nCoV 96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn),而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6天。
對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感,56℃ 30 分鐘、**、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和***等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。
二、流行病學特點
(一)傳染源。
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。**也可能成為傳染源。
(二)傳播途徑。
經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。
(三)易感人群。
人群普遍易感。
三、臨床特點
(一)臨床表現(xiàn)。
基于目前的流行病學調(diào)查,潛伏期1-14天,多為3-7天。
以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發(fā)熱。
輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現(xiàn)。
從目前收治的病例情況看,多數(shù)患者預后良好,少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。
(二)實驗室檢查。
發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?;驕p低,淋巴細胞計數(shù)減少,部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
(三)胸部影像學。
早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴重者可出現(xiàn)肺實變,胸腔積液少見。
四、診斷標準
湖北以外省份:
(一)**。
結(jié)合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析:
1.流行病學史
(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;
(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史;
(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過**市及周邊地區(qū),或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;
(4)聚集性發(fā)病。
2.臨床表現(xiàn)
(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;
(2)具有上述肺炎影像學特征;
(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?;蚪档?,或淋巴細胞計數(shù)減少。
有流行病學史中的任何一條,符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的,符合臨床表現(xiàn)中的3條。
(二)**。
**,具備以下病原學證據(jù)之一者:
1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;
2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。
湖北?。?/strong>
(一)**。
結(jié)合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析:
1.流行病學史
(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;
(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史;
(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過**市及周邊地區(qū),或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;
(4)聚集性發(fā)病。
2.臨床表現(xiàn)
(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;
(2)具有上述肺炎影像學特征;
(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?;蚪档?,或淋巴細胞計數(shù)減少。
有流行病學史中的任何一條,符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的,符合臨床表現(xiàn)中的3條。
(二)臨床診斷病例。
**具有肺炎影像學特征者。
(三)**。
臨床診斷病例或**,具備以下病原學證據(jù)之一者:
1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;
2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。
五、臨床分型
(一)輕型。
臨床癥狀輕微,影像學未見肺炎表現(xiàn)。
(二)普通型。
具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現(xiàn)。
(三)重型。
符合下列任何一條:
1.呼吸窘迫,RR≥30次/分;
2.靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;
3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。
(四)危重型。
符合以下情況之一者:
1.出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機械通氣;
2.出現(xiàn)休克;
3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。
六、鑒別診斷
主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外,還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
七、病例的發(fā)現(xiàn)與報告
湖北省以外省份:
各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的**后,應立即進行隔離治療,院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診,仍考慮**,在2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報,并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測,在確保轉(zhuǎn)運安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。
**連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天),方可排除。
湖北?。?/strong>
各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的**和臨床診斷病例后,應當立即進行隔離治療,**和臨床診斷病例要單間隔離,對**和臨床診斷病例要盡快采集標本進行病原學檢測。
八、治療
(一)根據(jù)病情確定治療場所。
1.疑似及**應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療,**應單人單間隔離治療,**可多人收治在同一病室。
2.危重型病例應盡早收入ICU治療。
(二)一般治療。
1.臥床休息,加強支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。
2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。
3.及時給予有效氧療措施,包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。
4.抗病毒治療:目前沒有確認有效的抗病毒治療方法。可試用α-干擾素霧化吸入(成人每次500萬U或相當劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次)、洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韋林(成人首劑4g,次日每8小時一次,每次1.2g,或8mg/kg iv. 每8小時一次)。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應,同時要注意和其它藥物的相互作用。
5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
(三)重型、危重型病例的治療。
1.治療原則:在對癥治療的基礎上,積極防止并發(fā)癥,治療基礎疾病,預防繼發(fā)感染,及時進行器官功能支持。
2.呼吸支持:
(1)氧療:重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧,并及時評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解
(2)高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣:當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時,可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間(1-2小時)內(nèi)病情無改善甚至惡化,應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。
(3)有創(chuàng)機械通氣:采用肺保護性通氣策略,即小潮氣量(4-8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓<30cmH2O)進行機械通氣,以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。
(4)挽救治療:對于嚴重**S患者,建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下,每天應進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者,如條件允許,應盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。
3.循環(huán)支持:充分液體復蘇的基礎上,改善微循環(huán),使用血管活性藥物,必要時進行血流動力學監(jiān)測。
4.其他治療措施
可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況,酌情短期內(nèi)(3~5日)使用糖皮質(zhì)激素,建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1~2mg/kg/日,應當注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,維持腸道微生態(tài)平衡,預防繼發(fā)細菌感染;可采用恢復期血漿治療;對有高炎癥反應的危重患者,有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。
患者常存在焦慮恐懼情緒,應加強心理疏導。
(四)中醫(yī)治療。
本病屬于中醫(yī)疫病范疇,病因為感受疫戾之氣,各地可根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況,參照下列方案進行辨證論治。
1.醫(yī)學觀察期
臨床表現(xiàn)1:乏力伴胃腸不適
推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)
臨床表現(xiàn)2:乏力伴發(fā)熱
推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風解毒膠囊(顆粒)、防風通圣丸(顆粒)
2.臨床治療期
(1)初期:寒濕郁肺
臨床表現(xiàn):惡寒發(fā)熱或無熱,干咳,咽干,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質(zhì)淡或淡紅,苔白膩,脈濡。
推薦處方:蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g
(2)中期:疫毒閉肺
臨床表現(xiàn):身熱不退或往來寒熱,咳嗽痰少,或有黃痰,腹脹便秘。胸悶氣促,咳嗽喘憋,動則氣喘。舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)。
推薦處方:杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g(后下)、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術(shù)10g
推薦中成藥:喜炎平注射劑,血必凈注射劑
(3)重癥期:內(nèi)閉外脫
臨床表現(xiàn):呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。
推薦處方:人參15g、黑順片10g(先煎)、山茱萸15g,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸
推薦中成藥:血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液
(4)恢復期:肺脾氣虛
臨床表現(xiàn):氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿,大便無力,便溏不爽,舌淡胖,苔白膩。
推薦處方:法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)
九、解除隔離與出院標準
體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),肺部影像學顯示炎癥明顯吸收,連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應科室治療其他疾病。
十、轉(zhuǎn)運原則
按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案》(試行)執(zhí)行。
十一、醫(yī)院感染控制
嚴格按照我委《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎方式中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行。
來源:國家衛(wèi)生健康委員會
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