2 藥源性低鉀血癥的臨床表現(xiàn)

　　藥源性低鉀血癥的臨床表現(xiàn)與其他原因所致的低鉀血癥相同，從文獻(xiàn)報(bào)道提示，藥源性低鉀血癥的臨床表現(xiàn)可涉及神經(jīng)、消化、循環(huán)、泌尿等多器官系統(tǒng)。

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)

　　當(dāng)血清鉀濃度<3.0mmol·L-1時(shí)可出現(xiàn)肌無力，<2.5mmol·L-1時(shí)出現(xiàn)軟癱（以四肢肌肉為甚）。周期性麻痹患者可發(fā)生坐下或蹲下后不能站立、臥床后不能翻身，偶爾有麻木感；當(dāng)骨骼肌及呼吸肌受累時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難、膝反射減退或消失。此外，還可有痛性痙攣、手足抽搐、煩躁不安、精神抑郁、嗜睡和昏迷、全身乏力、周身酸痛、軟弱、表情淡漠、記憶力、定向力喪失、精神錯(cuò)亂等。

2.2 消化系統(tǒng)

　　胃腸道肌肉受累時(shí)，輕者可有食欲不振、輕度腹脹、惡心、便秘；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

2.3 心血管系統(tǒng)

　　輕度低鉀血癥多表現(xiàn)心悸、竇性心動(dòng)過速、房性及室性早搏；重度時(shí)表現(xiàn)為室上性或室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)及心力衰竭等嚴(yán)重反應(yīng)，有時(shí)可通過植物神經(jīng)引起末梢血管擴(kuò)張、血壓下降。心電圖為漸進(jìn)式表現(xiàn)，最初（輕度，血鉀3.5mmol·L-1左右時(shí)）表現(xiàn)T波低而寬、Q-T間期稍延長；隨著血鉀的進(jìn)一步降低，T波更低且寬、并出現(xiàn)U波，Q-T間期顯著延長，甚至T-U融合；嚴(yán)重時(shí)T波倒置、RS-T段下垂（鉀缺乏癥心電圖的特殊表現(xiàn)）。低鉀血癥增加***中毒的危險(xiǎn)。

2.4 腎臟

　　長期的低鉀血癥可能導(dǎo)致腎小管損害（低血鉀性腎?。?。按照血清鉀濃度降低的程度將低鉀血癥分為：①輕度：血清鉀濃度為3.0～3.5mmol·L-1，一般臨床癥狀較輕或無明顯臨床癥狀；②中度：血清鉀濃度為2.5～3.0mmol·L-1，多有臨床癥狀；③重度：血清鉀濃度低于2.5mmol·L-1，多出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。

　　由于致病藥物、低鉀血癥形成時(shí)間的長短及伴隨的情況如脫水，其它電解質(zhì)紊亂、體液pH改變與組織器官缺氧等情況的不同，藥源性低鉀血癥的臨床表現(xiàn)極其嚴(yán)重程度會(huì)有所不同。例如，利尿劑和糖皮質(zhì)激素發(fā)生的低鉀血癥多屬逐漸形成，故臨床表現(xiàn)一般并不嚴(yán)重。若低鉀血癥是在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生則臨床癥狀出現(xiàn)迅速且嚴(yán)重，有的甚至發(fā)生猝死，已有藥源性低鉀血癥引起死亡的報(bào)道（甘珀酸鈉、阿米卡星）。

3 藥源性低鉀血癥的發(fā)病機(jī)制

　　導(dǎo)致低鉀血癥的藥物多種多樣，但其致病機(jī)理歸納為以下幾種。

3.1 藥物致腎失鉀過多

　　當(dāng)血鉀<3.0mmol·L-1、尿鉀排量>20mmol·L-1即可認(rèn)為是腎失鉀過多。滲透性利尿劑甘露醇、葡萄糖等通過高滲作用而使近曲小管和髓袢升支鉀、鈉、水重吸收減少，尿量增加；同時(shí)由于水和鈉排泄增加而引起醛固酮繼發(fā)性增多，從而使遠(yuǎn)曲小管鉀分泌量增加。利尿劑一般是通過抑制水、鈉的重吸收從而增加遠(yuǎn)端腎單位鈉-鉀交換，鉀的絕對(duì)分泌量增加；同時(shí)利尿劑（乙酰唑胺除外）還可引起代謝性堿中毒而增加遠(yuǎn)曲小管鉀的分泌；利尿劑的排鈉作用導(dǎo)致醛固酮繼發(fā)性增多，使遠(yuǎn)曲小管鉀分泌增加；利尿劑本身還可直接影響鉀的排泄。鹽皮質(zhì)激素及大劑量糖皮質(zhì)激素與相應(yīng)受體結(jié)合后發(fā)揮醛固酮樣作用，影響水、電解質(zhì)代謝而引起低鉀血癥。甘珀酸鈉和甘草及甘草浸膏的復(fù)方制劑等都是由于其中的甘草次酸化學(xué)結(jié)構(gòu)與皮質(zhì)激素相似，且甘草次酸自身也可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮醛固酮樣作用。另外，抗感染藥物如大劑量青霉素類藥物的有機(jī)陰離子在經(jīng)腎臟排泄時(shí)到達(dá)腎小管，使管腔內(nèi)負(fù)電性增加，易于鉀的分泌；如同時(shí)失水使血容量不足，鈉容易吸收，鉀鈉交換增加，使鉀丟失更多。

3.2 藥物致消化道鉀丟失

　　酚酞及聚苯乙烯磺酸鈉等通過瀉下作用帶走堿性腸液而使鉀丟失，某些藥物引起的消化道癥狀使患者進(jìn)食減少（鉀的入量不足）或嘔吐（鉀丟失增多）而致低鉀血癥。

3.3 藥物致汗液鉀丟失

　　雖然汗液含鉀較低，僅為16～19mmol·L-1，一般出汗不至于產(chǎn)生低鉀血癥，但大量出汗時(shí)可使鉀大量丟失。水楊酸類、安乃近可能就是通過此途徑而致低鉀血癥，尤其與皮質(zhì)激素、青霉素等抗生素合用時(shí)更是如此。

3.4 藥物使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致低鉀血癥

　　使用胰島素和葡萄糖時(shí)由于葡萄糖被利用或糖原生成使大量鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)而使血鉀降低。碳酸氫鈉、棉酚和鋇劑也可使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。維生素B12或葉酸治療巨細(xì)胞性貧血時(shí)，由于大量紅細(xì)胞生成可致低血鉀。維拉帕米、氯喹、兒茶酚胺類、黃嘌呤類、子宮收縮劑等都是通過使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加而導(dǎo)致低鉀血癥 。

4 藥源性低鉀血癥的預(yù)防與治療

　　藥源性低鉀血癥預(yù)防的主要措施在于慎用致病藥物、使用過程中定期監(jiān)測(cè)血鉀濃度以及必要時(shí)與鉀鹽同時(shí)使用。小劑量利尿劑一般無須常規(guī)補(bǔ)鉀，除外血清鉀濃度降至3.0mmol·L-1以下。對(duì)于伴有嚴(yán)重心血管疾病，口服***制劑、大劑量使用利尿劑及患嚴(yán)重肝病的患者在低鉀血癥發(fā)生時(shí)補(bǔ)鉀是必要的。一般認(rèn)為使用排鉀性利尿劑可與保鉀性利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等）聯(lián)合使用可減少低鉀血癥的發(fā)生，但在嚴(yán)重心臟病的患者保鉀利尿劑并不能糾正與利尿劑無關(guān)的低血鉀 。最近報(bào)道保鉀利尿劑阿米洛利（amiloride）與兩性霉素B合用時(shí)，能緩解后者誘發(fā)的低血鉀癥，減少補(bǔ)鉀量，這可作為臨床預(yù)防兩性霉素B所致低鉀血癥的一種治療選擇。

　　低鉀血癥的治療首先是補(bǔ)鉀，必要時(shí)停用致病藥物，然后視不同情況采取不同的治療措施。輕度低鉀血癥可口服10%氯化鉀溶液30～60ml·d-1，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的水果、蔬菜和肉類。對(duì)于嚴(yán)重低鉀血癥或不能口服的患者，或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常者應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀（補(bǔ)鉀速度應(yīng)為1～1.5g·h-1），每天補(bǔ)氯化鉀6～8g為宜。值得注意的是，快速靜脈補(bǔ)鉀必須在嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)及血清鉀監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。崔志俊報(bào)道霧化吸入補(bǔ)鉀與靜脈補(bǔ)鉀治療60例低鉀血癥患者同樣有效。對(duì)于頑固性低鉀血癥的患者，應(yīng)考慮低鎂血癥的存在，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鎂。另外，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)盡量使用等滲氯化鈉作為稀釋劑，避免使用5%或10%葡萄糖注射液作為稀釋劑，Agarwal等報(bào)道1例低鉀血癥患者使用5%葡萄糖注射液進(jìn)行靜脈補(bǔ)鉀（同時(shí)還口服補(bǔ)鉀），由于血中鉀離子隨著葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而使血鉀進(jìn)一步降低（由1.6mmol·L-1降至1.2mmol·L-1），并使原有的肌無力惡化。國內(nèi)臨床此種情況也不少見。