心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常，是卒中的***危險(xiǎn)因素。房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流，凝血物質(zhì)在左心耳聚集形成靜脈樣血栓，血栓脫落后隨血流到腦部，形成缺血性卒中。和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍，15%——20% 的卒中由房顫導(dǎo)致，而房顫患者卒中年發(fā)生率約為3%——4%.房顫所致的卒中危害嚴(yán)重，其在1年內(nèi)增加死亡率和致殘率近1倍，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更是增加 4.7 倍。

    抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的核心策略。《2012年心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》、《2012年加拿大心血管學(xué)會(huì)房顫指南》、《2012?ESC 房顫管理指南》等均推薦房顫患者應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。

    一、我國(guó)房顫抗凝現(xiàn)狀——不容樂(lè)觀

    調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2004 年我國(guó)抗凝患者的比例僅為2.7%,超過(guò) 1/3 的患者接受阿司匹林治療，近 60%的患者未接受任何抗栓治療。經(jīng)過(guò)10年的努力，2013年CRAF研究結(jié)果顯示，我國(guó)抗凝患者的比例達(dá)到了22%,抗凝治療率雖然增加近6倍，但該結(jié)果仍不能令人滿意。

    GARFIELD研究中國(guó)亞組數(shù)據(jù)

    GARFIELD研究為一項(xiàng)前瞻性伴部分回顧性多中心觀察性注冊(cè)研究，納入19 個(gè)國(guó)家540 個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 10?614例新診斷的非瓣膜性房顫患者，其中中國(guó)地區(qū)共納入805例患者。中國(guó)亞組數(shù)據(jù)顯示：CHADS2≥2分的患者超過(guò)50%,即至少超過(guò)一半的患者應(yīng)進(jìn)行抗凝治療；CHA2DS2-VASc≥2分的患者接近 80%,應(yīng)接受抗凝治療的患者比例更高，而中國(guó)中高?；颊咧胁蛔?1/3接受抗凝治療，超過(guò)1/2的中高危房顫患者接受抗血小板治療，近 1/5 的中高危房顫患者未接受任何抗凝治療；與歐美國(guó)家相比，中國(guó)房顫患者抗凝治療存在的另一個(gè)問(wèn)題是：使用抗血小板治療的患者比例不斷增加。

    CRAF 研究結(jié)果

    CRAF 研究 （ 中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究 ） 是一項(xiàng)非干預(yù)性、多中心、橫斷面觀察性登記研究。納入 2012年2月——2012 年12月間全國(guó) 27個(gè)省市的111家醫(yī)院門診就診的成人確診房顫患者進(jìn)行注冊(cè)登記，收集訪視時(shí)及訪視前6 個(gè)月內(nèi)的抗凝治療、INR 監(jiān)測(cè)、血栓相關(guān)病史等信息。數(shù)據(jù)顯示，高危房顫患者僅 1/5 接受抗凝治療，近 2/3接受抗血小板治療，近 1/10 未接受任何抗栓治療。其中接受華法林抗凝治療的患者 INR 達(dá)標(biāo)率低，僅占 31.8%.

    總體來(lái)看，我國(guó)房顫患者接受抗凝治療的現(xiàn)狀不夠理想。我國(guó)房顫患者抗凝治療率低，尤其中高?；颊叩目鼓委焽?yán)重不足，接受 VKA治療的患者INR達(dá)標(biāo)率低，而接受抗血小板治療率高。

    二、我國(guó)房顫抗凝未來(lái)—任重道遠(yuǎn)

    導(dǎo)致我國(guó)抗凝治療率低的原因，主要是醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí)不足，擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，基層醫(yī)院 INR 監(jiān)測(cè)不方便，還有華法林存在諸多局限性，抗血小板藥物的錯(cuò)誤使用等。針對(duì)目前我國(guó)房顫患者抗凝不足的現(xiàn)狀，改善抗凝治療的措施包括：提高醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí)，普及 INR 監(jiān)測(cè)，使用NOACs.

    （1）提高抗凝意識(shí)

    房顫所致的卒中危害嚴(yán)重，具有很高的死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率?？鼓委熓欠款澴渲蓄A(yù)防的核心策略，且各大指南均推薦房顫患者接受抗凝治療。我國(guó)中高危房顫患抗凝治療率低，需要通過(guò)CHADS2 評(píng)分鑒別中高?；颊?，積極進(jìn)行抗凝治療。因此結(jié)合我國(guó)抗凝現(xiàn)狀，提高醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí)，明確抗凝的風(fēng)險(xiǎn)獲益并使用CHADS2評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，從而改善抗凝意識(shí)和患者對(duì)抗凝的認(rèn)識(shí)。

    （2）普及 INR 監(jiān)測(cè)

    我國(guó)基層醫(yī)院INR監(jiān)測(cè)不方便，是導(dǎo)致房顫患者抗凝治療不足的一大原因。我國(guó)接受抗凝治療的人群基數(shù)比較大，但應(yīng)用 POCT（point-of-care?test,現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)監(jiān)測(cè) ） 監(jiān)測(cè) INR 的人數(shù)很少。應(yīng)用POCT只需患者的一滴指血，即刻就能報(bào)告結(jié)果，操作方便、快速、準(zhǔn)確，有利于抗凝的系統(tǒng)管理或自我管理，并能提高患者抗凝治療的依從性、優(yōu)效性和安全性。所以，普及POCT是改善我國(guó)抗凝現(xiàn)狀的一大措施。

    （3）使用 NOACs 替代華法林

    2012?ESC指南抗凝治療明確推薦，對(duì)于CHA2DS2-VASc≥1的非瓣膜性房顫患者，推薦進(jìn)行口服抗凝藥物治療，并且優(yōu)先推薦 NOACs.鑒于中國(guó)抗凝治療率低的現(xiàn)狀，《2012 心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)》推薦使用CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于 CHADS2 ≥ 1的非瓣膜性房顫患者，推薦進(jìn)行口服抗凝藥物治療，隨著NOACs 陸續(xù)在中國(guó)上市，為房顫患者卒中預(yù)防提供了新的選擇。在研究 NOACs 與華法林對(duì)于房顫患者的療效和安全性的幾項(xiàng)研究（ROCKET?AF、RE-LY、ARISTOTLE 等 ） 中，NOACs 的療效和安全性相比于華法林均具有優(yōu)勢(shì)，而且在 ROCKET?AF 研究中利伐沙班的給藥方式為一日一次，并納入更多的高?；颊?，CHADS2評(píng)分平均值達(dá)到3.5,研究結(jié)果顯示治療期間利伐沙班較華法林顯著降低卒中或全身性栓塞事件 （ 降低 21%,P =0.02），而大出血與臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率相當(dāng)，并顯著降低顱內(nèi)出血 （ 降低 33%,P =0.02）、致死性出血 （ 降低 50%,P =0.003） 及關(guān)鍵器官出血 （ 降低 31%,P =0.007）。在ROCKET?AF 中國(guó)亞組中，納入了超過(guò) 80% 的既往卒中 /TIA/ 全身性栓塞患者，結(jié)果顯示中國(guó)亞組中利伐沙班的療效依然不劣于華法林，且能顯著降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于房顫患者的治療，NOACs 能很好替代華法林。

    總 結(jié)

    房顫所致卒中危害嚴(yán)重，抗凝治療是房顫卒中預(yù)防的核心策略。目前我國(guó)的抗凝治療現(xiàn)狀并不理想。針對(duì)我國(guó)抗凝現(xiàn)狀，需要采取積極措施，提高醫(yī)生和患者的抗凝意識(shí)，并普及 POCT 監(jiān)測(cè)INR,并優(yōu)先使用 NOACs 等，從而改善我國(guó)的抗凝現(xiàn)狀。