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Nature綜述:治愈慢性丙型肝炎,需要長期隨訪?

2015-03-01 20:40 閱讀:1862 來源:醫(yī)脈通 作者:學(xué)**涯 責(zé)任編輯:學(xué)海無涯
[導(dǎo)讀] 近期發(fā)表在《Nature reviews.Gastroenterology & hepatology》的一篇綜述對5項公開發(fā)表的關(guān)于索菲布韋+利巴韋林±聚乙二醇干擾素治療丙型肝炎的研究進行回顧性分析,以找到確定慢性丙型肝炎治愈的最好時間點。作者的結(jié)論是在試驗或者臨床實踐中,SVR12可以用

    近期發(fā)表在《Nature reviews.Gastroenterology & hepatology》的一篇綜述對5項公開發(fā)表的關(guān)于索菲布韋+利巴韋林±聚乙二醇干擾素治療丙型肝炎的研究進行回顧性分析,以找到確定慢性丙型肝炎治愈的最好時間點。作者的結(jié)論是在試驗或者臨床實踐中,SVR12可以用于有效地確定“治愈”率。編譯如下,與讀者共享。

    縱觀歷史,慢性丙型肝炎治療方案常常給藥48周,接下來是不接受任何治療的隨訪,持續(xù)24周。我們需要區(qū)分治療時間長度和隨訪時間長度,但是對于治療和隨訪時間的選擇還沒有科學(xué)依據(jù)?;谝粋€應(yīng)答指導(dǎo)的方針,治療持續(xù)時間要么縮短24周,要么延長24周,同樣也沒有研究證實為什么選擇24周作為終點。

    來自一項HCV單獨感染、HIV-HCV共感染或肝移植術(shù)后HCV再次感染的患者接受聚乙二醇干擾素+利巴韋林治療的回顧性研究的證據(jù),使得臨床醫(yī)生接受治療結(jié)束后12周的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR12,SVR定義為隨訪結(jié)束時HCV RNA的水平低于指定的檢測下限)作為有效的治療終點,因為SVR12與SVR24有很高的一致率。因此,所有使用基于索菲布韋的治療方案或者Abbvie'3D‘聯(lián)合治療方案(芝加哥北部, 美國; ABT-450, ritonavir, ombitasvir 和 dasabuvir, 有或無利巴韋林)都以SVR12 作為主要終點。

    然而,這些新的直接抗病毒藥物(DAA)治療方案的SVR12 和SVR24之間的一致性尚未得到系統(tǒng)的評估。此外,早期的治療終點(SVR4或SVR8)可能也同樣有用,但還沒有作進一步探討。現(xiàn)在,一項最新的研究索菲布韋治療丙型肝炎的結(jié)果表明,SVR12 和SVR24確實緊密相關(guān),并得出結(jié)論,SVR12 可以在臨床試驗和臨床實踐中用于確定“治愈”率。

    在Yoshida等人的研究中,對首批公開發(fā)表的關(guān)于索菲布韋治療的3期試驗結(jié)果進行合并分析,并比較隨訪4周、12周和24周的病毒學(xué)應(yīng)答率(SVRs)。治療結(jié)束時864例HCV-RNA陰性的患者中,66例在4周內(nèi)復(fù)發(fā),19例12周時復(fù)發(fā),還有2例患者在13-24周內(nèi)復(fù)發(fā)。總的來說,796例實現(xiàn)SVR4的患者中有779例(97.8%)也實現(xiàn)SVR12(SVR4對SVR12的陽性預(yù)測價值(PPV)是98%,陰性預(yù)測價值(NPV)是100%)。在779例實現(xiàn)SVR12的患者中,777例(99.7%)也實現(xiàn)了SVR24(SVR12對SVR24陽性預(yù)測價值>99%,陰性預(yù)測價值100%)。盡管研究結(jié)果可以得出這樣的結(jié)論,SVR12是最好的治療終點,但是仍然有好幾個問題尚需解答。

    首先,接受索菲布韋+利巴韋林±聚乙二醇干擾素治療患者的匯總分析評估,可能在這些方案中(主要是干擾素的作用)有微小差異。其次,Yoshida等評估的無干擾素治療組只包含感染基因2型和3型HCV的患者。盡管基因2型HCV感染患者對12周治療的應(yīng)答好且復(fù)發(fā)率低,但是基因3型HCV感染者復(fù)發(fā)率更高,尤其是如果僅治療12周(在FISSION試驗、POSITRON試驗和VALENCE試驗中,基因2型HCV復(fù)發(fā)率分別為: 5%、5% 和7%;基因3型HCV復(fù)發(fā)率分別為: 40%、38%和55%)。對于接受無干擾素治療方案的基因1、4、5、和6型HCV感染患者尚無可獲得的數(shù)據(jù)。更重要的是,對于感染任何基因型HCV的患者接受無干擾素和利巴韋林方案治療也缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。

    感染不同基因型HCV患者的復(fù)發(fā)形式不同是可想而知的,采用更有效的抗病毒聯(lián)合治療方案,SVR4可能有更高的PPV.最終,Yoshida等的研究中肝硬化患者的數(shù)量少且?guī)缀鯖]有患者出現(xiàn)門靜脈高壓和/或失代償性疾病。與次晚期肝病患者相比,這些患者可能需要更長期的隨訪。

    隨訪24周后的復(fù)發(fā)是罕見的,但不是沒有可能。在一項采用PEG-IFN-α2a聯(lián)合利巴韋林治療的III期試驗中,一大隊列患者實現(xiàn)SVR24.中位隨訪1.8年(范圍1.1–2.9年)后,在0.9%的血清樣本中檢測到HCV RNA;這些患者是否再次感染或者復(fù)發(fā)尚不清楚。在 II 期和 III期研究中,接受PEG-IFN+利巴韋林+一種DAA藥物(telaprevir, danoprevir, faldaprevir, simeprevir, mericitabine 或 balapiravir)的“三聯(lián)方案”治療的103例患者,2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)(1.9%),分別在抗病毒治療終止后8個月和12個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)。基線時這兩名患者有相同的病毒序列。因此,接受包含sofosbuvir方案治療的患者需要長期監(jiān)測。

    總之,SVR12是sofosbuvir+利巴韋林±PEG-IFN方案的有效治療終點。目前,在日常臨床實踐中,SVR12應(yīng)該是所有方案的標(biāo)準(zhǔn)終點。即將到來的各種各樣的DAA聯(lián)合方案可能會更有效,也可能更早測定SVR.更重要的是,對SVR預(yù)測標(biāo)志物的探索,可以調(diào)整治療時間長度,以滿足個體化治療的需求。
 


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