KSK先生，55歲，律師。由于在牙科診所就診時(shí)突發(fā)不良反應(yīng)，被救護(hù)車送至急診室。事發(fā)當(dāng)天下午，他正按計(jì)劃接受一臺(tái)牙齒植入術(shù)，術(shù)前選用了牙周神經(jīng)阻滯麻醉，但由于第一次麻醉效果欠佳，半小時(shí)后又重復(fù)麻醉一次，同時(shí)靜脈給予5毫克咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。60分鐘后，當(dāng)醫(yī)生準(zhǔn)備為他植入假體時(shí)，K先生主訴眩暈，并出現(xiàn)身體顫抖，但不伴抽搐。即刻查體發(fā)現(xiàn)脈搏超過100次/分。

    在急診室里，K先生有些嗜睡和時(shí)間判斷障礙，但能正確辨認(rèn)地點(diǎn)和人物，能夠敘述有一個(gè)健康的既往史，沒有長(zhǎng)期用藥史和過敏史。查體發(fā)現(xiàn)：臉色明顯變藍(lán)，口周尤為顯著；甲床呈現(xiàn)同一程度的紫紺。盡管用面罩給氧且吸入氧流量調(diào)至10升/分，其血氧飽和度（SpO2）只有87%。他的體重約為65公斤；口腔溫度36.8 oC；血壓130/82mmHg；脈搏96次/分，律齊；呼吸20次/分。心肺聽診未見異常。未引出神經(jīng)系統(tǒng)病理反射。床邊ECG和胸片未見異常。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血生化和血?dú)夥治鲞€未得到結(jié)果。

    1.對(duì)該患者出現(xiàn)的緊急情況應(yīng)做出什么恰當(dāng)?shù)慕忉專?/strong>

    o 在牙科診室出現(xiàn)的情況是非特異的。它可能是一種在口腔局麻下接受手術(shù)的患者的常見血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。

    o 另一方面，它可能是一個(gè)由心律失常導(dǎo)致的真正的心血管事件，或是由一過性缺血所致的神經(jīng)血管事件。如果真是這樣，患者在到醫(yī)院時(shí)就已恢復(fù)，而且沒有留下前述兩種可能事件的任何后遺癥。

    o 另一種可能是癲癇發(fā)作。

    o 患者是于神經(jīng)阻滯后發(fā)生反應(yīng)的，這一時(shí)間順序提示可能為藥物過敏，但患者沒有支持過敏反應(yīng)的體征。

    o 物診和X線檢查都未提示患者有心肺疾病，這使其為什么在吸氧狀態(tài)下仍然出現(xiàn)紫紺令人費(fèi)解。因而考慮是否存在血紅蛋白發(fā)育不良等一類疾病。眾所周知，牙科使用普魯卡因麻醉所致的高鐵血紅蛋白血癥是一常見并發(fā)癥。

    2.什么是高鐵血紅蛋白血癥？

    高鐵血紅蛋白血癥的本質(zhì)是血紅蛋白中二價(jià)鐵（Fe++）被氧化為三價(jià)鐵（Fe+++）。血紅蛋白（含二價(jià)鐵）與氧氣的結(jié)合是可逆的，通過結(jié)合與分離，完成從肺臟到組織間氧氣的輸送。而高鐵血紅蛋白（含三價(jià)鐵）則不能與氧氣結(jié)合。血液中高鐵血紅蛋白濃度一旦≥1.5g/dL時(shí)，皮膚即可呈現(xiàn)巧克力色。

    正常生理狀態(tài)下，血液中的血紅蛋白與高鐵血紅蛋白之間是不斷轉(zhuǎn)化的，但在NADH和NADPH依賴的高鐵血紅蛋白還原酶和諸如谷胱甘肽、抗壞血酸等抗氧化劑的作用下，高鐵血紅蛋白的濃度維持于1%以下。先天性高鐵血紅蛋白血癥可由酶的還原效能降低引起，而后天獲得性高鐵血紅蛋白血癥則可通過接觸某些氧化劑引起，如：苯胺、氨苯砜、局麻藥（普魯卡因和苯唑卡因）、pyridium和亞硝酸鹽。普魯卡因本身不是一個(gè)氧化劑，但它的代謝產(chǎn)物正甲苯胺和N-丙基丙氨酸都是氧化劑。一次劑量>8 mg/kg或總劑量> 600 mg增加了患高鐵血紅蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)。非貧血患者患本病的臨床表現(xiàn)取決于血中高鐵血紅蛋白濃度：