腦栓塞是卒中的常見(jiàn)類型，既往神經(jīng)科醫(yī)生往往只關(guān)注動(dòng)脈源性的栓子。但越來(lái)越多的神經(jīng)科意識(shí)到很多栓塞是心臟來(lái)源的。在所有的卒中分類中，心源性栓塞均占 有很大一部分比重，其中反常栓塞是主要類型之一，包括卵圓孔未閉（PFO），肺動(dòng)靜脈瘺，主動(dòng)脈弓-肺靜脈瘺，凝血功能異常等原因。這些原因所致的栓塞通 常稱為隱源性卒中（Cryptogenic stroke），或者反常性栓塞（Paradoxical embolism）。

    在第二十四屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議“心腦血管疾病”論壇上，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院劉麗萍教授介紹了隱源性卒中——由卵圓孔未閉（PFO）所致的卒中臨床診治策略。劉教授結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)研究講解了卵圓孔未閉相關(guān)卒中的診斷和目前主要治療方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)該類患者進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和個(gè)體化治療。

    反常性栓塞及卵圓孔未閉診斷

    反常性栓塞是指靜脈系統(tǒng)和右心房的血栓通過(guò)心臟內(nèi)和/或肺的異常通道從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)，引起缺血性卒中和心、腎及外周系統(tǒng)栓塞。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：1）無(wú)左心、動(dòng)脈源的全身性栓塞和腦栓塞；2）心臟存在右向左分流和/或其它異常通道；3）有持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓或短暫性右心系統(tǒng)壓力升高；4）有深靜脈血栓形成和/或肺動(dòng)脈栓塞；5）反常栓子的主要來(lái)源是深靜脈，深靜脈血栓通常位于髂靜脈或下肢深靜脈，但也可能檢測(cè)不出栓子來(lái)源。

    大多數(shù)人出生時(shí)卵圓孔已功能性關(guān)閉，真正解剖閉合多數(shù)在出生后6個(gè)月左右。成人卵圓孔未閉發(fā)生率約為20-30%,孤立的房間隔瘤發(fā)生率約為2%——3%.在美國(guó)發(fā)生卵圓孔未閉-相關(guān)卒中占隱源性卒中的40%,60%患者合并有偏頭痛。單純卵圓孔未閉僅伴有右向左的靜脈分流，如果伴有房間隔瘤或者房間隔缺損，則會(huì)存在雙向分流。采用經(jīng)食道超聲可判斷卵圓孔未閉大小，有定量和半定量?jī)煞N方法（圖1）。
 

    然而，目前學(xué)術(shù)界認(rèn)為卵圓孔未閉并不是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。面積較大的卵圓孔未閉和較強(qiáng)的右向左分流，可增加隱源性卒中的機(jī)會(huì)。此外，卵圓孔未閉患者可能由于血液高凝狀態(tài)易導(dǎo)致靜脈血栓形成，以及當(dāng)患者長(zhǎng)時(shí)間旅行，合并偏頭痛或者在Valsalva動(dòng)作時(shí)，發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)較高。反常性栓塞診斷需要明確病史，依靠TCD發(fā)泡試驗(yàn)以及經(jīng)胸超聲（TEE）檢查（圖2）。
 

    研究顯示，伴有卵圓孔未閉的隱源性卒中患者影像學(xué)特點(diǎn)包括：梗死面積較大，幕上病變常見(jiàn)，多有陳舊性病灶發(fā)現(xiàn)。

    卵圓孔未閉相關(guān)卒中的治療

    目前關(guān)于卵圓孔未閉相關(guān)卒中治療尚存在爭(zhēng)議，抗血小板治療，抗凝治療以及卵圓孔未閉封堵術(shù)效果尚沒(méi)有定論。

    抗血小板 vs. 抗凝？

    一項(xiàng)2008年發(fā)表于《循環(huán)》雜志的研究也比較了伴有卵圓孔未閉的隱源性卒中患者服用阿司匹林和華法林治療療效。研究共納入630例缺血性卒中患者，203例患者伴有卵圓孔未閉.研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉的存在并不明顯增加卒中復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，華法林和阿司匹林治療患者預(yù)后沒(méi)有顯著性差異。

    卵圓孔未閉封堵術(shù) vs. 內(nèi)科治療？

    目前有關(guān)比較卵圓孔未閉封堵術(shù)和內(nèi)科治療的研究十分多。其中比較有代表性的研究有兩個(gè)。第一個(gè)是成為CLOSE I 的研究。研究納入18-60歲，伴有證實(shí)的右向左分流的卵圓孔未閉患者，既往6個(gè)月發(fā)生過(guò)卒中和TIA.研究主要終點(diǎn)為2年的聯(lián)合血管事件（卒中/TIA）以及30天內(nèi)全因死亡以及30天后神經(jīng)系統(tǒng)原因的死亡。次要終點(diǎn)為嚴(yán)重出血和全因死亡。研究結(jié)果表明PFO治療和內(nèi)科治療兩者之間沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，CLOSE I也給了我們很多其他的啟示（圖3）。
 

    另外一項(xiàng)研究成為PC試驗(yàn)。PC試驗(yàn)納入了29家國(guó)際多中心的患者，藥物治療時(shí)間為4年，平均隨訪時(shí)間為4.1年，卵圓孔未閉封堵術(shù)治療組納入204例患者，內(nèi)科治療組210例患者。研究結(jié)果和CLOSE I研究類似，表明卵圓孔未閉封堵術(shù)并不優(yōu)于內(nèi)科藥物治療。

    目前正在進(jìn)行的另一項(xiàng)稱為RESPECT研究進(jìn)一步修正了前兩個(gè)試驗(yàn)中設(shè)計(jì)方面的一些問(wèn)題，納入了980例患者，應(yīng)用了更新的封堵術(shù)技術(shù)和設(shè)備。由于應(yīng)用了新型AMPLATZER的封堵技術(shù)和設(shè)備，該研究中的封堵術(shù)并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于之前兩項(xiàng)研究，研究結(jié)果并未顯示兩項(xiàng)治療方法之間具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是封堵術(shù)具有有效的趨勢(shì)，可使卒中危險(xiǎn)性減少46.6%-72.7%.然而，亞組分析顯示伴有房間隔瘤和右向左分流，以及大面積腦梗死的患者，似乎卵圓孔未閉封堵術(shù)效果更好。

    綜上，目前ACCP9指南推薦如下（圖4）：
 

    總結(jié)

    因此，臨床神經(jīng)科醫(yī)師應(yīng)重視反常性栓塞及其診斷。盡管卵圓孔未閉不是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是當(dāng)其伴有房間隔瘤的時(shí)候，卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況選擇合適的治療。