病例簡(jiǎn)介

    患者，女，70 歲。因反復(fù)意識(shí)不清伴抽搐1天來(lái)本所就診?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)日清晨6:00起床時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失、全身抽搐、雙眼上翻、口吐白沫，約1 min 后自行緩解。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，于12：00來(lái)本所就診，當(dāng)時(shí)患者意識(shí)模糊，情緒煩躁，言語(yǔ)不清，雙上肢震顫，惡心并嘔吐胃內(nèi)容1 次，呈非噴射狀，無(wú)大小便失禁，立即給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.5μg/（kg·min） 鎮(zhèn)靜治療，10min 后上述癥狀緩解。詢問(wèn)病史其家屬訴： 既往有高血壓病5年，血壓控制情況尚可，否認(rèn)有“癲癇”、 “心臟病”及“糖尿病”病史。查體： 體溫36.6℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓140/80mmHg。脈搏氧分壓96%。嗜睡，定向力、邏輯能力均喪失，呼喚睜眼，言語(yǔ)錯(cuò)亂，遵囑運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，伸舌左偏。皮膚黏膜無(wú)出血，淺表淋巴結(jié)不大。頸軟，無(wú)抵抗。心肺及腹部檢查未見(jiàn)異常。四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查頭顱 CT、心電圖、腹部B超均未見(jiàn)明顯異常； 血生化及血常規(guī)均無(wú)異常，肌鈣蛋白陰性； 血?dú)夥治觯簆H7.30，SB26mmol/L，BB28mmol/L;氧分壓正常，血氨正常。擬診斷為“癲癇”，予以活血化瘀及對(duì)癥支持治療，4h后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，自訴輕度頭昏，無(wú)頭痛、胸悶、心慌及肌肉疼痛。追問(wèn)病史，訴發(fā)病前晚曾口服自制僵蠶粉約30g。結(jié)合臨床癥狀，確診為僵蠶中毒。予口服谷維素治療，腦電圖檢查未見(jiàn)異常，密切觀察病情3天，癥狀未再發(fā)作，予以出院，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

    病例討論

    僵蠶為蠶蛾科昆蟲(chóng)家蠶，4~5齡幼蟲(chóng)感染（或人工接種）白僵菌而致死的干燥體；為祛風(fēng)解痙、化痰散結(jié)之藥，主治癲癇、中風(fēng)失音等； 僵蠶抗癲癇作用可能與其主要成分草酸銨有關(guān)，其草酸根離子的 Ca2+拮抗作用有關(guān)，既減輕癲癇發(fā)作強(qiáng)度，同時(shí)維持細(xì)胞內(nèi)外Ca2+平衡，并阻止核酸內(nèi)切酶等的激活，防止其造成神經(jīng)元損傷。而NH+4排斥中樞神經(jīng)興奮介質(zhì)所占據(jù)的甘氨酸受體，干擾甘氨酸和γ-氨基丁酸的代謝，使這兩種中樞抑制性介質(zhì)含量增加。僵蠶體內(nèi)含特異性神經(jīng)毒素，比較耐熱，即使煮熟后進(jìn)食仍可中毒，如果處理不當(dāng)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。僵蠶中毒主要因自服或誤食含有僵蠶的蠶蛹或僵蠶粉所致。僵蠶的正常用量為口服煎劑常用量3~10g,研末吞服1~2g，有報(bào)道服用1粒僵蠶即可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀。僵蠶毒性主要來(lái)自其特異性神經(jīng)毒素，此毒素耐熱，即使煮熟后進(jìn)食仍可中毒； 自身蛋白分解可產(chǎn)生毒素，體弱者或易感體質(zhì)者易發(fā)生中毒。本例為老年人，有多年高血壓史，且自服僵蠶量過(guò)大，故導(dǎo)致中毒。僵蠶中毒發(fā)病時(shí)間多為進(jìn)食后2~6h，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，類(lèi)似于錐體外系反應(yīng)，較少出現(xiàn)抽搐及昏迷，罕有消化道癥狀。柳長(zhǎng)鎖等收集248例僵蠶中毒，其中四肢震顫占92.3%，頭昏、頭暈占91.1%，步態(tài)不穩(wěn)占71.8%，惡心、嘔吐占43.1%，昏迷占3.2%，抽搐占1.2%。本例患者符合上述癥狀。在診斷上只要有服用僵蠶史，結(jié)合臨床診斷不難。但如發(fā)現(xiàn)昏迷、抽搐等癥狀且病史不詳者，易誤診為腦血管意外、腦炎，尤其有癲癇病史者更易誤診為癲癇發(fā)作。而對(duì)有糖尿病病史者，要區(qū)分低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等急癥。本例以突發(fā)意識(shí)障礙、抽搐、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)。對(duì)僵蠶中毒的診斷，病史獲取是最重要的，若病史不詳，且出現(xiàn)抽搐、昏迷時(shí)極易誤診。本例入院時(shí)意識(shí)模糊，且家屬對(duì)其服用僵蠶粉并不知情，無(wú)法獲知病史，故僅予鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。

    確診僵蠶中毒后應(yīng)立即按中毒常規(guī)治療：如催吐、洗胃或者導(dǎo)瀉、吸氧等，有躁動(dòng)及抽搐者可予鎮(zhèn)靜藥物，以及維生素、補(bǔ)液、小劑量阿托品應(yīng)用，對(duì)嘔吐頻繁者避免使用胃復(fù)安，以免加重稚體外癥狀，對(duì)兒童患者更要注意。中毒性腦病可予甘露醇或糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物治療。只要就診及時(shí)，處置得當(dāng)，恢復(fù)均較快，一般2~5天均治愈。本例按上述原則治療，轉(zhuǎn)歸良好。僵蠶中毒在城市中較少見(jiàn)，急診醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)此類(lèi)中毒的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，避免誤診誤治。教育患者不要擅自食用，進(jìn)食蠶蛹前嚴(yán)格篩選，從源頭上杜絕僵蠶中毒。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine王思沖，蔣明春，邵時(shí)娟）