2013年美國心臟協(xié)會（AHA）和美國卒中協(xié)會（ASA）發(fā)布了“新版急性缺血性卒中患者管理指南”.2015年6月29日，AHA和ASA更新了對血管內(nèi)治療（stent-retrieval device）的推薦意見，發(fā)表于《Stroke》雜志。本次指南更新獲得了美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）、神經(jīng)外科醫(yī)師大會（CNS）、AANS/CNS腦血管部以及美國神經(jīng)放射學會的支持，并將作為美國神經(jīng)病學學會（AAN）的教育工具。

    全文下載：2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment:A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association指南推薦，對于適宜的患者可在發(fā)病6小時內(nèi)進行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）。指南編寫委員會主席William J. Powers（北卡羅來納大學）指出，在過去8個月中發(fā)表了6項相關的臨床試驗，我們從中獲取的信息是溶栓治療后大血管阻塞給予支架-機械取栓治療可使部分患者獲益。指南中引用的證據(jù)包括：SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT試驗。其中前三項是關于動脈內(nèi)溶栓和第一代血栓清除裝置的，顯示該治療無優(yōu)勢；后五項采用了最新一代支架-取栓裝置，結(jié)果顯示與其他試驗相比這些試驗中干預組相對于對照組的療效優(yōu)勢更加顯著。

    滿足以下條件的患者可以接受血管內(nèi)治療（stent retrievers）：（1）卒中前mRS評分為0分或1分；（2）急性缺血性卒中；（3）發(fā)病4.5小時內(nèi)接受rtPA溶栓；（4）梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；（5）年齡≥18歲；（6）NIHSS評分≥6分；（7）Alberta卒中項目早期CT（ASPECTS）評分≥6分；（8）發(fā)病6小時內(nèi)開始治療。

    指南中指出，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療再灌注的時間能夠獲得更好的預后。為了確保獲益，應盡早治療，在發(fā)病6小時達到再灌注（溶栓）血流2b/3級。而發(fā)病6小時以后血管內(nèi)治療的有效性還不確定。

    發(fā)病6小時以內(nèi)的、溶栓禁忌的前循環(huán)梗死患者，給予血管內(nèi)治療（stent retrievers）是合理的；閉塞血管為大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈的患者，在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療（stent retrievers）可能是合理的。符合下列條件的發(fā)病6小時以內(nèi)患者血管內(nèi)治療可能也是合理的：（1）頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞；（2）卒中前mRS評分>1分；（3）ASPECTS評分<6分或NIHSS評分<6分。

    有證據(jù)表明，stent retrievers優(yōu)于機械血栓清除治療，但是有些患者采用除stent retrievers之外的機械血栓清除裝置可能是合理的。

    此外，指南還建議：血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗的卒中中心快速進行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。

    推薦意見（全）：

    （一）血管內(nèi)治療

    1. 符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA,即使是正在考慮血管內(nèi)治療（ I; A）。（同2013版指南）2. 滿足下列條件的患者應接受stent retriever血管內(nèi)治療（ I; A）。（新推薦）（a）卒中前mRS評分為0分或1分；

    （b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；（d）年齡≥18歲；

    （e）NIHSS評分≥6分；

    （f）ASPECTS評分≥6分；

    （g）能夠在6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。

    3. 正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預后明顯相關；為了確保獲益，應盡早達到再灌注TICI 2b/3級并在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療。（ I; B-R）。（對2013版指南進行了修訂）

    4. 對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之外給予血管內(nèi)治療的獲益是不確定的（ IIb; C）。需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)。（新推薦）

    5. 對于精心選擇的前循環(huán)梗死且有rt-PA溶栓禁忌癥的患者，在發(fā)病6小時之內(nèi)進行stent retriever血管內(nèi)治療是合理的（ IIa; C）。對于因時間或不因時間（既往有卒中史、嚴重的頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌癥的患者，確定stent retriever血管內(nèi)治療療效的證據(jù)尚不充分。（新推薦）

    6. 盡管獲益尚不確定，謹慎選擇的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內(nèi)治療可能是合理的，需符合下述條件：在發(fā)病6小時內(nèi)起始治療，大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈閉塞（ IIb; C）。（新推薦）

    7. 對于部分年齡<18歲、可在6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）、大動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，stent retriever血管內(nèi)治療可能是合理的，但這個年齡段還沒有獲益的證據(jù)（ IIb; C）。（新推薦）

    8. 雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內(nèi)治療可能是合理的：能夠在發(fā)病6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺），卒中前mRS評分>1分，ASPECTS評分<6分，或NIHSS評分<6分，頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞（ IIb; B-R）。需要更多的隨機試驗數(shù)據(jù)。（新推薦）

     9. 不需要在rtPA后觀察評估患者的臨床反應以獲得血管內(nèi)治療的良好預后，因此不推薦（ III; B-R）。（新推薦）

    10. stent retriever優(yōu)于MERCI裝置（I; A）。在某些情況下使用stent retriever以外的機械取栓設備是合理的（IIb; B-NR）。（新推薦）

     11. 使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管而不是頸部引導導管結(jié)合stent retriever可能是有益的（ IIa; C）。未來的研究應評估哪些系統(tǒng)的再通率最高而且非目標血栓栓塞的風險最低。（新推薦）

     12. 血栓切除術的技術目標應該是動脈造影TICI 2b/3級，以達到最好的功能預后（ I; A）。如果在發(fā)病6小時內(nèi)使用salvage技術進行輔助（包括動脈溶栓）以實現(xiàn)上述造影結(jié)果可能是合理的（ IIb; B-R）。（新推薦）

     13. 對于近端頸動脈狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除時可考慮血管成形術和支架術，但有效性是未知的（ IIb; C）。未來需要隨機試驗證實。

    14. 采用動脈溶栓進行初始治療對于謹慎選擇的患者（大面積缺血性卒中，發(fā)病6小時以內(nèi)，大腦中動脈閉塞）是有益的（ I; B-R）。然而，這些來自臨床試驗的數(shù)據(jù)不能反映當前的實踐，包括目前已不可用的溶栓藥物。動脈rt-PA的有效劑量尚屬未知，而且rt-PA尚未獲得FDA批準用于動脈溶栓。因此，stent retriever血管內(nèi)治療為一線治療，而動脈溶栓不是一線治療（ I; E）。（對2013版指南進行了修訂）

    15. 謹慎選擇的、靜脈溶栓禁忌的患者可以給予動脈溶栓，但后果是未知的（ IIb; C）。（對2013版指南進行了修訂）

    16. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療時采用清醒鎮(zhèn)靜而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技術的最終選擇應該基于患者的危險因素、對手術的耐受情況和其他臨床特征進行個體化處理。需要隨機試驗數(shù)據(jù)證實（ IIb; C）。（新推薦）

   （二）影像學檢查

    1. 推薦在開始任何急性卒中的特異性治療之前進行緊急大腦影像學檢查（ I; A）。在大多數(shù)情況下，非增強CT可以為緊急管理決策提供必要的信息。（同2013版指南）2. 如果考慮血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始評估時強烈推薦一種非侵入性顱內(nèi)血管檢查，但不應延遲靜脈rtPA.對于符合專業(yè)指南推薦的靜脈rtPA適應癥、且初始評估中沒有非侵入性血管影像學檢查的患者，推薦在非侵入性影像學檢查之前啟動靜脈rtPA.應盡快進行非侵入性顱內(nèi)血管影像學檢查。（ I; A）。（新推薦）3. 除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像學檢查如CT灌注或彌散及彌散加權(quán)成像對選定進行血管內(nèi)治療患者的益處是未知的（ IIb; C）。對于選定的發(fā)病6小時以內(nèi)、ASPECTS評分<6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進一步的隨機對照試驗來評估先進的影像學檢查（CT灌注成像、CTA、MRI彌散和灌注成像）來評估梗死核心、腦血流狀態(tài)及半暗帶是否有益。對于發(fā)病超過6小時、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進一步的隨機對照試驗來評估先進的影像學檢查來評估梗死核心、腦血流狀態(tài)及半暗帶是否有益。（新推薦）（三）卒中保健系統(tǒng)

    1.應將患者迅速轉(zhuǎn)運到最近的認證初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應轉(zhuǎn)運到能夠提供2013版指南所述的最合適的機構(gòu)（ I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)療運輸和醫(yī)院通道。（同2013版指南）

    2. 應該建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：

    （a）能夠提供初步急救護理（包括靜脈rtPA管理）的醫(yī)療機構(gòu)，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機構(gòu)。

    （b）中心能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術期護理，包括綜合卒中中心，可以在適當?shù)臅r候進行快速轉(zhuǎn)運（ I; A）。（對2013版指南進行了修訂）

   3. 初級卒中中心和其他醫(yī)療機構(gòu)提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內(nèi)血管影像學檢查能力（選擇最適合的患者轉(zhuǎn)運進行血管內(nèi)介入治療，節(jié)省血管內(nèi)治療事件）可能是有用的（ IIb; C）。（對2013版指南進行了修訂）

   4. 血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗的卒中中心快速進行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。系統(tǒng)應該是可設計、可執(zhí)行和可監(jiān)控的，強調(diào)快速評估和治療。應跟蹤隨訪所有患者的預后。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)設定標準來評估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人可以安全、及時地執(zhí)行動脈內(nèi)血運重建手術（ I; E）。（對2013版指南進行了修訂）