患者,男,55歲,陣發(fā)性胸悶痛3年,加重1月。高血壓15年。吸煙15年。
在勞累及休息時均發(fā)作,每次持續(xù)幾分鐘,胸悶痛部位為胸骨后疼痛,休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次ECG多導聯(lián)T波低平,但無動態(tài)性改變。心超:左心室肥厚:IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。
外院診治:冠心病心肌缺血,高血壓,高血脂。
用藥:阿司匹林75 mg qd,心痛定10mg tid, 復方降壓片2片qd, 消心痛10mg tid,吉非貝奇0.6 bid,美托洛爾12.5mg bid。間斷性點滴“擴血管藥物”,血壓仍忽低忽高,波動較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作,且1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長。
就診查體:血壓170/100mmHg(藥前),HR92 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變:多導T波低平,并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C 4.2mmol/L,TG 2.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu6.1 mmol/L。血ALT50 Iu/L。
本院臨床診斷:(1)高血壓急癥:高血壓3級,危險分層IV度,屬極高危病人;(2)冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛,勞力+自發(fā)型,血脂異常。
診治過程:
入院后立即予心電和血壓監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動時均發(fā)作時心絞痛,伴隨血壓進一步升高至200/110mmHg,心律112次/分。心電圖記錄無明顯動態(tài)改變。
(1)靜滴硝普鈉25??g/min開始,直至達到100??g/min,血壓在用藥2小時后降至160/90mmHg左右。
(2)同時靜脈注射地爾硫卓(合貝爽)2次,10mg/3min/次,間隔20分鐘,心律降至80次
(3)同時口服倍他樂克25mg tid,消心痛15mg Q6h,血壓在用藥后降至160/90mmHg時加用拜阿司匹林0.3 Qd,氯比格雷75mg Qd, 地爾硫卓(合心爽)30mg Q6h,復方厄貝沙坦(安博諾)150mg Qd,氨氯地平(絡(luò)活喜)5mg Qd,阿托伐他汀(立普妥)40mg QN。
(4)入院48小時后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日,血壓130/80mmHg,心律64次/分,硝普鈉漸減至次日停用。另外,在入院第2日血壓降至150/90 mmHg時,開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6ml Q12h。
(5)入院一周行擇期冠狀動脈造影顯示,LCX中段有一70%的較長階段性狹窄病變,LAD近段狹窄<40%, RCA有斑塊,因目前不適合介入治療及搭橋術(shù),故強化藥物治療,出院隨訪。
(6)經(jīng)1個月后,胸痛癥狀消退;血壓130/82 mmHg,HR 60 bpm,LDL-C 2.0mmol/L,TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG無變化,門診定期隨訪。
病例分析與點評:
(1)診斷明確,高血壓病3級,伴不穩(wěn)定心絞痛,且發(fā)作時血壓進一步升高,屬高血壓急癥,極高危。勞力+自發(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛,其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對側(cè),而且也可位于狹窄病變兩端交接處。
(2)高血壓急癥,急需靜脈用藥,抓治主要,兼顧一般,動態(tài)性干預(yù),綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心律、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量,有效保護心、腦、腎。
(3)在應(yīng)用急救特效療法時,別忘了同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧(早期時)等一般療法,注意去除病因和誘因。
(4)嚴密監(jiān)測血壓,心律及心肌缺血情況,從入院開始就應(yīng)一邊評估再灌注療法的必要性,一邊啟用冠心病強化治療的A B C D E療法。
(5)待血壓降至安全水平后,再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥,以防止增加顱內(nèi)出血危險性。
(6)靜脈與口服藥物同步應(yīng)用,科學配伍,合理交替,平穩(wěn)過渡??垢哐獕骸⒖构诿}痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下,提高治療效率。
有人擔心“靜脈與口服藥同時應(yīng)用,產(chǎn)生疊加作用”,故在靜脈藥物開始“滴定” 時,不合用口服藥,因而不能盡快達標、平穩(wěn)維效,使療效大起大落、甚至反復無常。
(7)病情平穩(wěn)后,配合非藥物療法,進行二級預(yù)防。
(8)急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物,盡快達標;慢性病用半衰期長者,平穩(wěn)保持有效血濃度,并增加順從性。如:ACS病人,存在心肌缺血時,用半衰期短的硝酸甘油靜滴,從15-20 ??g/ min起始,每5-10min增加5-10 ??g/ min ,至合適量——滴定療法。
(9)對于慢性高血壓患者,為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護靶器官,最好服用半衰期長于12小時以上的藥物,每日一次,且可增加保持治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥,以保持療效平穩(wěn)。
(10)半衰期短的藥物靜脈滴定的同時,要口服半衰期較長的藥物,保證療效平穩(wěn)過渡。待2-3天后,口服藥物濃度達到穩(wěn)態(tài)時,才可考慮遞減靜脈藥物。若血壓下降時,一邊找原因(如血容量不足、酸中毒等),并及時糾正;同時適當下調(diào)靜脈劑量。
(11)要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性:
11-1)半衰期:考慮清除半衰期短的藥,應(yīng)每日服幾次。經(jīng)5個半衰期能消除95%的藥物,7個半衰期消除99%。譬如,美托洛爾的半衰期為6—8小時,每日2—3次給藥,30—40小時后才達到穩(wěn)態(tài)濃度。根據(jù)半衰期調(diào)藥,避免加量過快或過慢。
11-2)代謝途徑:肝、腎功能不良者,應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物。如,老年糖尿病人、合并蛋白尿、腎功不全,Cr2-2.5mg/dL,若用ACEI類藥時,最好使用經(jīng)腎臟排泄少的制劑,如福辛普利,并且還應(yīng)注意選擇合適的劑量及用藥間隔,隨時監(jiān)測。
11-3)個性化選藥:臨床上,以藥代學、藥效學變化規(guī)律為參考,個性化選藥,動態(tài)調(diào)整。如,高血壓病人大多數(shù)具有2個血壓高峰(6-10Am和2-5Pm)。所以,長效藥每日一次早晨服用,若未能在全天保持平穩(wěn),可考慮換用更長效降壓藥,或合理增加用藥次數(shù)。并摸索合理用藥時間及其間隔,最好在其易發(fā)時間前加上藥物吸收后起效的時間,合理提前給藥。
本病例最大的失誤是用藥不連續(xù)。
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved