七、移植腎周圍積液

    （一）移植腎周圍膿腫

    按常規(guī)仔細(xì)地手術(shù)操作，注意無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，傷口的感染率很低。

    腎周深部的感染診斷十分困難。病人常有發(fā)燒，腎區(qū)壓痛，但亦可完全無(wú)典型的臨床感染癥狀，如超聲掃描發(fā)現(xiàn)有腎周積液，或沿腹膜外積液擴(kuò)散到膈下或盆腔，應(yīng)行穿刺診斷。如病人移植前腹膜依靠腹膜透析，在應(yīng)用免疫抑制藥以后有可能造成腹腔內(nèi)殘存感染的再?gòu)?fù)發(fā)。這些問(wèn)題都應(yīng)給予及時(shí)的處置，對(duì)腎周圍或膈下的膿腫應(yīng)予外科引流。

    （二）淋巴積液

    淋巴積液是沿腎周圍淋巴液體的積聚，系由于沿髂血管分布的淋巴管在準(zhǔn)備做腎 移植時(shí)予以分離切斷，術(shù)后淋巴液外滲并沿腎周圍積聚。所以在分離血管周圍組織時(shí)一定要予以結(jié)扎，因淋巴管不會(huì)自凝，不這且應(yīng)用電凝。淋巴積液表現(xiàn)為沿腎周出現(xiàn)波動(dòng)性腫脹，大量淋巴積液能造成髂靜脈壓迫，甚至造成輸尿管梗阻。積液的范圍可用超量定位測(cè)量。淋巴積液需和腎周其他積液相鑒別，如血腫、積膿、尿外滲等。它常伴有壓痛及發(fā)燒，淋巴積液可以自行吸收，外科引流是不明智的，可造成很多繼發(fā)的問(wèn)題，如淋巴瘺、繼發(fā)感染等。如果淋巴積液需要引流則應(yīng)行腹腔探查，在腹腔與腹膜外之間做一開(kāi)口，進(jìn)行內(nèi)引流。

    （三）血腫

    在慢性腎功能衰竭的患者可有血小板減少及出血傾向，形成血腫的機(jī)會(huì)增加。血腫易造成感染。細(xì)致的止血，充分的引流是避免血腫的重要因素。血腫有時(shí)迅速形成，甚至發(fā)生移植腎破裂，這種情況常發(fā)生在嚴(yán)重排斥的患者。文獻(xiàn)上類似的報(bào)道常見(jiàn)于術(shù)后3周之內(nèi)。長(zhǎng)期存活的移植者很少發(fā)生此種情況。腎破裂嚴(yán)重出血，并為病理證實(shí)有重度排斥者，應(yīng)考慮腎切除。如出血能控制，腎破裂得以修復(fù)，腎功能有望重建。

    八、移植腎切除

    如決定做腎切除，應(yīng)對(duì)病人全身情況進(jìn)行考慮。尿毒癥及電解質(zhì)紊亂需靠血透予以糾正，輸血、抗生素應(yīng)用要酌情考慮。由于移植腎術(shù)后常經(jīng)歷一個(gè)時(shí)期保守治療，腎臟與周圍組織、髂窩床有一定的粘連，腎周圍纖維化十分嚴(yán)重，所以移植腎切除常需行腎包膜內(nèi)切除。術(shù)中先切除腎周瘢痕，顯露腎臟，切開(kāi)腎包膜，找到輸尿管、腎動(dòng)脈、腎靜脈。輸尿管應(yīng)游離到膀胱，切除后，膀胱應(yīng)用鉻腸線間斷縫合。如髂外動(dòng)脈行Carrel術(shù)，則最好不要拆除，因?yàn)轺耐鈩?dòng)脈的修補(bǔ)十分困難，要昌出血及髂外動(dòng)脈結(jié)扎的風(fēng)險(xiǎn)。

    腎動(dòng)脈及腎靜脈要用不可吸收線雙重結(jié)扎，最好動(dòng)脈、靜脈分別結(jié)扎。切除腎臟后止血要徹底，傷口應(yīng)置引流。

    九、全身性并發(fā)癥

    （一）感染

    感染是腎移植的重要并發(fā)癥及死亡原因。免疫抑制藥的應(yīng)用降低了病人對(duì)感染的反應(yīng)能力，淋巴細(xì)胞受到抑制，損害了產(chǎn)生抗體的能力，免疫抑制藥降低了多形核白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng)能力，這些原因都是造成病人感染的因素。當(dāng)病人有正常的免疫防御機(jī)制時(shí)，對(duì)非致病菌不致引起感染，但在應(yīng)用免疫藥的移植患者則可導(dǎo)致感染。這些感染常被稱為機(jī)遇性感染（opportunistic infection）。如感染由于應(yīng)用廣譜抗生素，將正常菌群平衡擾亂所致，如偽膜性腸炎。對(duì)硫唑嘌呤敏感的患者可引起白細(xì)胞下降，則感染造成的威脅更大。此時(shí)應(yīng)將病人隔離，采取有效的預(yù)防措施。

    在臨床治療中至關(guān)重要的是對(duì)感染征象要經(jīng)常保持警惕，并記住排斥和感染隨時(shí)可能發(fā)生，任何病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否由感染造成。 胸部感染最為常見(jiàn)，而且較嚴(yán)重。胸部感染常較隱蔽，可疑病人應(yīng)每天檢查胸部體征及攝胸片，痰化驗(yàn)。如胸片可疑，應(yīng)先給抗生素，直至痰培養(yǎng)有結(jié)果。

    一些常見(jiàn)的特殊感染常由真菌、細(xì)菌和病毒造成。有些病例感染源很難明確，如常規(guī)檢查陰性，應(yīng)請(qǐng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)專家會(huì)診。特殊感染部位應(yīng)考慮到骨髓、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對(duì)這些疑難病例，應(yīng)先從仔細(xì)詢問(wèn)病史及臨床檢查著手。如有腦膜炎癥狀應(yīng)做腰穿，有明顯的神經(jīng)體征則做腦的CT掃描。骨髓炎少見(jiàn)，但在 兒童應(yīng)除外，癥狀常不明顯，無(wú)明顯的骨疼，發(fā)生部位常在長(zhǎng)骨頭，可行X線造影。感染性心內(nèi)膜炎常無(wú)典型的甲下出血，心臟如有可疑雜音，可做心動(dòng)超聲圖，能顯示心臟瓣膜上有無(wú)贅生物，血培養(yǎng)往往不易有細(xì)菌生長(zhǎng)，常需多次血培養(yǎng)。