一般情況：患者男性 ， 年齡38歲。

    代主訴：外傷后昏迷3小時余

    現(xiàn)病史：患者酒后騎摩托車，因下雪路滑，撞到一顆大樹上，右側(cè)枕部著地，傷后患者當(dāng)即昏迷，呼之不應(yīng)，推之不動，急診送入我院。頭顱CT：右側(cè)顳枕部硬膜外、下血腫，右顳骨骨折，顱底骨折，雙側(cè)大腦廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，傷后患者嘔吐，無四肢抽搐等。

    既往史：無特殊

    查體：深昏迷狀態(tài)，GCS評分4分。T:37.2C R:22次/分 P:102次/分

    右側(cè)顳枕部有一3×4c㎡頭皮下包塊，其上有一約2cm長不規(guī)則挫傷口、有少量血性滲出。雙側(cè)瞳孔不等大不等圓左側(cè)約2.5mm，右側(cè)約6mm，間接、直接對光反射均消失，刺痛無反應(yīng)，四肢肌張力正常，雙側(cè)錐體束征陽性。

    輔助檢查：頭顱CT:見下圖

    個人分析：車禍致傷、受傷機制較復(fù)雜，初步考慮為剪切性暴力所致，考慮手術(shù)指征明顯，術(shù)中可能并發(fā)急性腦腫脹或?qū)?cè)遠(yuǎn)隔部位再出血，術(shù)前準(zhǔn)備先開右側(cè)，根據(jù)情況再開左側(cè)探查。

    初步診斷：急性特重型開放性顱腦損傷

    1、原發(fā)性腦干傷，腦疝形成

    2、彌漫性腦挫傷

    3、廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血

    4、右側(cè)顳枕硬膜外、下血腫

    5、右側(cè)顳骨骨折，顱底骨折

    6、頭皮挫裂傷

    診療經(jīng)過：入院后快速完善相關(guān)檢查，給予止血，配血、脫水降顱壓等對癥支持治療。（甘露醇用量為250ml+速尿40mg靜推）。住院后給家屬術(shù)前談話，剃頭時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，應(yīng)用甘露醇后雙側(cè)瞳孔不回縮。復(fù)查CT顯示雙側(cè)大腦挫傷水腫較重，中線向左偏，急診全麻下先行右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中清除硬膜外血腫約80ml,見腦壓不高，腦波動消失，懸吊硬膜后，探查硬膜下，見血腫約40ml,沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，見腦波動出現(xiàn)，請麻醉師觀察瞳孔，發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔回縮，右側(cè)也變小，術(shù)中決定只做右側(cè)一側(cè)，考慮遠(yuǎn)隔部位未再出血，為防止術(shù)后腫脹，決定去骨瓣減壓，術(shù)后左側(cè)瞳孔回縮約3mm，右側(cè)瞳孔仍大，為5.0mm，橢圓形，光反射消失。術(shù)后第一天患者生命體征平穩(wěn)，左側(cè)瞳孔2.5mm，光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔約4.0mm光反射遲鈍。復(fù)查CT顯示腦水腫仍較重，右側(cè)血腫清除趕緊，左側(cè)挫傷水腫仍較重、腦室受壓變小。

    門診時頭顱：
 

    入院后復(fù)查CT片：
 

    術(shù)后第一次復(fù)查：
 

    討論：

    1、入院后對此病人處理的時效性是否正確及全面？

    2、大家預(yù)測一下患者預(yù)后如何？

    3 、請大家結(jié)合病人即自己的臨床實踐提一些建議和經(jīng)驗教訓(xùn)。

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