高鈉血癥
2010-11-29 19:16
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來源：搜狐超人在線博客
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 高鈉血癥多是緣于水的缺乏，通常是指失水失鈉同時存在，但失水多于失鈉，血清鈉濃度高于正常范圍，即超過145mmol/L。高鈉血癥主要是水攝入的缺陷，通常提示口渴調(diào)節(jié)器節(jié)機制受損或水分攝入不足，其發(fā)生率遠比低鈉血癥低。
關于電解質紊亂，臨床上司空見慣，但醫(yī)生對其的重視度遠遠不夠。
前幾天，一位糖尿病合并肺部感染的患者因為出現(xiàn)了低鈉血癥被收進醫(yī)家綜合性醫(yī)院，醫(yī)生在沒有仔細排查具體的原因前，就給予了高滲鹽水輸注，加上同時使用了大劑量強的松龍，患者很快出現(xiàn)了昏迷，查其于原因，發(fā)現(xiàn)患者血鈉達到180mmol/L。這么嚴重的高鈉血癥，只得借助血液透析來臨時解決問題。
其實，高鈉血癥多是緣于水的缺乏，通常是指失水失鈉同時存在，但失水多于失鈉，血清鈉濃度高于正常范圍，即超過145mmol/L。高鈉血癥主要是水攝入的缺陷，通常提示口渴調(diào)節(jié)器節(jié)機制受損或水分攝入不足，其發(fā)生率遠比低鈉血癥低。
高鈉血癥大多具備兩個發(fā)病條件：（1）失水；（2）水的補充不足。因此，對于清醒的個體，只要口渴中樞沒有問題，只要水的供給沒有問題，一般都不會發(fā)生高鈉血癥。
一、病因
1、腎外失水
主要見于大汗、嘔吐腹瀉等胃腸道疾病。患者往往同時合并口渴障礙或其它原因導致供水不足。
2、腎性失水
（1）滲透性利尿：如使用高糖、甘露醇等。
（2）中樞性尿崩癥或腎性尿崩癥：發(fā)病原因同一般的尿崩癥相似。
這類患者出現(xiàn)高鈉血癥也必須是同時合并渴感中樞障礙，或供水不足。
3、醫(yī)源性
主要見于使用高滲氯化鈉或使用大劑量保鈉糖皮質激素者。
二、診斷思路
1、臨床表現(xiàn)
高鈉血癥的主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，早期有口渴、尿量減少、軟弱無力、惡心嘔吐和體溫升高，伴失水體征。晚期則出現(xiàn)腦細胞脫水的表現(xiàn)，如煩躁、激惹或淡漠、思睡、抽搐和昏迷等，肌張力升高、反射亢進等，甚至導致死亡。由于腦脫水，可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，兒童更多見。而且，腦脫水還可以通過腦膜牽拉，導致橋靜脈撕裂。
2、常見檢查
包括血鈉、血糖和血、尿滲透壓等。
3、診斷與鑒別 高鈉血癥診斷不難，根據(jù)病人的病史體征和實驗室檢查綜合判斷即可。如果血鈉>150mmol/L,血漿滲透壓>295mOsm/kg.H2O，而尿滲透壓<300mOsm/kg.H2O，則提示抗利尿激素釋放或其作用靶器官有缺陷，如果尿滲透壓>800mOsm/kg.H2O，說明腎小管濃縮正常，提示鈉排泄障礙是高鈉血癥的原因。如果血滲透壓高于尿滲透壓，則多是中樞性或腎性尿崩癥。
高鈉血癥的診斷需要遵循三個步驟：
1、確定失水和鈉過多的原因
是否具有不顯性水丟失（發(fā)熱、氣促等）？
是否出汗過多？
是否具有腹瀉？
是否有腎臟丟失水分？
是否輸入了高鈉溶液？
2、確定水攝入不足的原因
渴感中樞是否有問題？
是否存在神志不清？
有沒有原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如中風、感染等？
是否供水不足？
3、確實是否具有多尿？尿量是否超過3L/24小時？
尿滲透壓大于300mOsm/kg.H2O，提示系滲透性利尿，見于高糖、甘露醇或高滲鹽水輸注的患者。
尿滲透壓小于150mOsm/kg.H2O，提示尿崩癥可能。
三、治療措施
首先是找出病因并去除病因，對于因水分攝入不足者立即讓患者飲水糾正高鈉血癥。對于失水過多性和鈉排泄障礙性則采取不同的方法進行治療。
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