7月21日，安進(jìn)公司宣布其降膽固醇新藥Repatha（evolocumab）獲得歐盟批準(zhǔn)上市；7月24日，賽諾菲公司的同類藥物Praluent（alirocumab）獲得美國FDA批準(zhǔn)上市。FDA批準(zhǔn)Praluent用于經(jīng)過飲食控制與最大耐受劑量他汀治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)的雜合子型家族性高膽固醇血癥或動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、缺血性卒中、外周動脈疾病等）的成年患者。這兩個消息的意義不僅在于我們在降膽固醇治療方面又多了兩種新選擇，還昭示著“膽固醇理論”得到了進(jìn)一步確立與更為廣泛的接受。

    膽固醇理論認(rèn)為，膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有動脈粥樣斑塊，也就沒有ASCVD。只要將膽固醇降至足夠低的水平，就可以顯著降低ASCVD事件的發(fā)生率。因此，這一理論的核心觀點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)降膽固醇是防止ASCVD的核心策略。

    自1994年4S研究結(jié)束以來的數(shù)十項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類藥物降低膽固醇水平對于ASCVD的一級預(yù)防和二級預(yù)防具有重要價值。由于現(xiàn)有臨床研究未能證實(shí)其他種類降脂藥（如膽酸隔置劑、貝特類、煙酸類等）可以改善心血管預(yù)后，因而很多學(xué)者一度認(rèn)為只有應(yīng)用他汀干預(yù)血脂異常方能使患者獲益。然而，近年來先后結(jié)束的SHARP與IMPROVE-IT研究顯示，在他汀治療基礎(chǔ)上加用膽固醇吸收抑制劑不僅能增加降膽固醇幅度，還可以進(jìn)一步降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。這兩項(xiàng)研究有力證實(shí)，降低膽固醇水平是心血管病及其高危人群獲益的主要機(jī)制，這種獲益并不僅限于他汀，亦即降膽固醇是“硬道理”。之所以此前的多種非他汀類藥物未能取得滿意療效，一是因?yàn)槠浣的懝檀甲饔貌粔驈?qiáng)，再就是因?yàn)樗幬锵嚓P(guān)的不良反應(yīng)抵消了其臨床獲益。

    PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑是又一類新型降膽固醇藥物。初步研究顯示，此類藥物具有強(qiáng)效降膽固醇作用，且安全性與耐受性良好。PCSK9可以增加LDL受體在肝細(xì)胞中的降解，減少肝細(xì)胞表面的LDL受體數(shù)量，從而提高LDL-C的生成率。PCSK9抑制劑正是通過阻斷這一過程，以全新的方式發(fā)揮強(qiáng)效降膽固醇作用。新近分別被歐盟與美國批準(zhǔn)應(yīng)用的Repatha和Praluent均屬于此類藥物。迄今，關(guān)于這兩種藥物的臨床終點(diǎn)試驗(yàn)仍在進(jìn)行中，其對臨床心血管終點(diǎn)事件的影響仍有待論證。在此背景下，歐洲與美國批準(zhǔn)Repatha和Praluent上市應(yīng)用，反映了藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)及其專家對于膽固醇理論的信心。美國FDA批準(zhǔn)Praluent用于ASCVD患者的聯(lián)合治療更有力的說明了這一問題。我們有理由相信，只要其安全性和耐受性良好，PCSK9抑制劑的強(qiáng)大降膽固醇作用必將轉(zhuǎn)化為臨床獲益。

    需要指出的是，迄今為止他汀仍是臨床研究證據(jù)最為充分的降膽固醇藥物，在短時間內(nèi)其核心地位不會被動搖。無論膽固醇吸收抑制劑還是PCSK9抑制劑，均不會以他汀的終結(jié)者的身份出現(xiàn)，只是作為他汀的替代或補(bǔ)充，在他汀治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，或用于不能耐受他汀治療者。但這些新型降膽固醇藥物的臨床應(yīng)用，在一定程度上結(jié)束了“唯他汀獨(dú)尊”的理念，為降膽固醇治療提供了更多選擇，也進(jìn)一步完善了膽固醇理論與血脂異常防止策略。

    在4S研究帶動的“他汀***”持續(xù)20余年之后，降膽固醇治療的新時期正在來臨。