一般資料:女,55歲
主訴:陣發(fā)性胸悶痛5年,伴失眠、心悸。
現(xiàn)病史:陣發(fā)性胸悶痛5年,伴失眠、心悸。勞累后及生氣時(shí)誘發(fā),幾s-hr/次,部位不固定,為絲絲拉拉針刺樣,伴后背部持續(xù)性隱痛,按摩后或嘆氣后可減輕。多次ECG多導(dǎo): T倒/低平,ST段下移0.05mV, 無(wú)動(dòng)態(tài)改變。平板運(yùn)動(dòng)(-)(Bruce 4級(jí),未服β阻滯劑)。
既往史:血壓有時(shí)偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經(jīng)2年。
查體:血壓140/90mmHg,HR 88 bpm。
ECG示非特異性的ST-T改變,無(wú)動(dòng)態(tài)改變。
血LDL-C 3.4mmol/L,TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。
血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。
診斷:
冠心病、心肌缺血,高血壓,高血脂。
初步治療:
心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid,阿司匹林50 mg qd,阿伐他汀10 mg qn,倍他樂(lè)克25mg bid。
間斷點(diǎn)滴“活血化淤中藥”。常覺(jué)頭痛、下肢踝部水腫,胸悶痛間斷頻發(fā)。
討論:
1.最可能的診斷;
2.現(xiàn)行治療的不合理處;
3.如何正確治療;
4.有何經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。
診斷:胸悶痛待查,植物神經(jīng)功能失調(diào)、高血壓(1級(jí))。
經(jīng)對(duì)癥,胸痛及顧慮嚴(yán)重,冠造影(-)。
調(diào)整治療:
(1)藥物:比索洛爾2.5mg, qd;通心絡(luò)3# tid/復(fù)方丹參滴丸10粒 tid;芬那露0.2 tid。
(2)健康教育,消除顧慮;
(3)鼓勵(lì)體力活動(dòng),社交活動(dòng)。
(4)改變生活方式,低鹽、低脂、低甜食,控制體重。
3個(gè)月后,胸痛明顯減輕,血壓120/80 mmHg,HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L,
ECG:V1-V4T倒減輕,余(-) ,隨訪。
病例分析與點(diǎn)評(píng):
(1)中年女性、胸悶痛不典型,且平板運(yùn)動(dòng)陰性(-),無(wú)CHD危險(xiǎn)因素,臨床診斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續(xù)隱痛:頸椎病
(2)顧慮嚴(yán)重,影響生活/工作,冠造適應(yīng)癥。冠造(-) ,排除CHD 。但不主張對(duì)所有胸悶者,一律冠造。
(3)植物神經(jīng)功能失調(diào),更年期時(shí),往往交感神經(jīng)興奮,故服β阻滯劑,合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。
(4)因硝酸酯類可引起頭痛,心痛定可致踝部水腫,心痛定早不推薦用于高血壓。故將2藥停用。
(5)因血壓剛達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn),血脂(-),低中危者,故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達(dá)標(biāo),LDL-C< 3.4mmol/L。
(6)癥狀重的功能性心血管癥者,非藥物療法及改善心理可能更重要,應(yīng)堅(jiān)持活動(dòng)-社交-藥物三位一體療法。輔助用藥,口服鎮(zhèn)靜西藥或中成藥,不必輸液,后者無(wú)證據(jù)。
(7)合并更年期綜合癥,必要時(shí)可請(qǐng)婦科醫(yī)生評(píng)價(jià)或聯(lián)合治療。
(8)嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)者,抑郁或/和焦慮癥,給予百憂解或/和羅拉等。必要時(shí),可推薦看心理/精神科。
(9)有些醫(yī)院,濫用血液流變學(xué)檢查血粘度。絕大多數(shù)人血粘度都高,可見意義不大。抽血靜脈淤血,放置后等因素均影響結(jié)果。
迄今為止,血液流變學(xué)血粘度對(duì)心腦血管病的臨床意義,尚未經(jīng)大規(guī)模流調(diào)/臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。
(10)值得強(qiáng)調(diào):優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生,應(yīng)該:不但會(huì)看器質(zhì)性心血管病,而且還能調(diào)理功能性心血管癥。
結(jié)合:藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健**活方式與社會(huì)和諧之間等。建立良好的醫(yī)患互動(dòng)。
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