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患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐,同時(shí)有腦膜**癥:頸強(qiáng)、克氏征(+),布氏征(+)時(shí),提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染。CNS 感染包括腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎。腦膜炎多局限在軟腦膜,腦炎表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損。
癥狀和體征上,腦炎有嚴(yán)重意識(shí)障礙,反復(fù)出現(xiàn)驚厥、抽搐,而腦膜炎很少出現(xiàn)。此外,腦炎可伴有偏癱或肢體癱瘓,以及病理反射。臨床單純腦炎或單純腦膜炎的病例相對(duì)少見,兩者往往合并出現(xiàn)。
CNS 感染可由多種病原引起,常見為病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲及螺旋體等,可根據(jù)起病緩急、病史及臨床癥狀判斷。病毒引起的 CNS 感染起病急,其中腦炎患者腦實(shí)質(zhì)損害出現(xiàn)早。
細(xì)菌為病原者起病急,可表現(xiàn)為中耳炎、乳突炎、鼻竇炎,患者或有外傷手術(shù)史,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn),外周血白細(xì)胞顯著升高。結(jié)核桿菌引起者起病慢,有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史,腦實(shí)質(zhì)損害出現(xiàn)晚,4~8周出現(xiàn),常伴顱神經(jīng)損害,易出現(xiàn)腦積水、腦梗死。
隱球菌引起者起病隱匿、進(jìn)展緩慢,免疫功能低下;多因常接觸鴿糞,約 2/3首先表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀,漸頭痛,兩側(cè)顳部開始,延至前額、枕部,眼部癥狀多見,其他顱神經(jīng)也常受損。根據(jù)以上癥狀配合腦脊液常規(guī)、生化學(xué)(表 1)及病原學(xué)檢查可擬診出相應(yīng)病原。
病毒感染:關(guān)鍵在于判斷具體種類
能引起 CNS 感染的病毒有很多種,常見有流行性乙型腦炎病毒、腸道病毒(脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、ECHO 病毒、新型腸道病毒EV71)、單純皰疹病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒 、流行性腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒 、森林腦炎病毒等。臨床根據(jù)流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)判斷何種病毒感染,但能確診者不到 30%。
腸道病毒:
常見于學(xué)齡前兒童。經(jīng)糞 - 口傳播,少數(shù)經(jīng)呼吸道傳播。夏秋季高發(fā),發(fā)病前l(fā)~3 周常有咽痛和腹瀉,主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害。
流行性腮腺炎病毒:
多見于 5~9 歲兒童,且男性多于女(3:1)。經(jīng)呼吸道傳播,冬、春季高發(fā),腦膜腦炎癥狀可在腮腺腫大前6 d或腫大后2周內(nèi)出現(xiàn),多在腫大后 1 周內(nèi)出現(xiàn)。
乙型腦炎病毒:
10 歲以下,尤其 2~6 歲兒童高發(fā)。蚊蟲叮咬傳播,7~9 月高發(fā)。有腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn),癱瘓呈強(qiáng)直性,重者可發(fā)生呼吸衰竭及腦疝。
1 型和 2 型單純皰疹病毒:
無季節(jié)性,90% 由 1 型引起,約 2/3發(fā)生于 40 歲以上成人;2 型主要發(fā)生在新生兒。1 型多經(jīng)呼吸道傳播,超過 2/3 成人由病毒潛伏再活化引起;2 型為分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染胎兒。約 1/4 患者有口唇皰疹史、病情重、常有精神行為異常,表現(xiàn)為急性壞死性腦炎,腦脊液多見紅細(xì)胞,死亡率高。
水痘 - 帶狀皰疹病毒:
帶狀皰疹腦炎多見于中老年人,水痘腦炎常見 15 歲以下兒童。帶狀皰疹腦炎由病毒潛伏再活化引起,無季節(jié)性。腦炎多數(shù)在皰疹后數(shù)天或數(shù)周,可在發(fā)病之前,也可無任何皰疹病史。病變程度相對(duì)較輕,預(yù)后較好。單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒可用阿昔洛韋抗病毒治療。
森林腦炎病毒:
森林作業(yè)人員高發(fā),經(jīng)蜱叮咬傳播,好發(fā)于春夏季。皮膚有被昆蟲螫傷痕跡,癱瘓以頸部、肩胛肌和上肢肌肉為主,呈弛緩型,可出現(xiàn)特有的頭部下垂癥狀。脫水降顱壓、根據(jù)病原對(duì)癥治療是主要治療手段。
真菌感染:隱球菌腦膜炎需分三期抗真菌治療
隱球菌腦膜炎:
需根據(jù)患者并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)癥治療及抗真菌治療??拐婢委熤饕罁?jù)為 2010 年美國隱球菌感染治療指南。
非人類免疫缺陷病毒感染或器官移植:
誘導(dǎo)期:(1)無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥且治療 2 周腦脊液酵母菌培養(yǎng)陰性,靜脈注射兩性霉素 B 0.7~1 mg·kg-1·d-1,并分為4次口 服氟胞嘧啶100 mg·kg-1·d-1,療程為4周。后2周可用脂質(zhì)體兩性霉素B3~ 4 mg·kg-1·d-1代替兩性霉素 B,減輕不良反應(yīng)。
?。?)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者方案同上,療程為6周,后4周用脂質(zhì)體兩性霉素B替代兩性霉素B。誘導(dǎo)期未使用氟胞嘧啶或中斷者,需延長誘導(dǎo)治療至少2周。鞏固期:口服氟康唑400 mg/d,療程8周。維持期:口服氟康唑 200 mg/d,6~12 個(gè)月。
人類免疫缺陷病毒感染:
誘導(dǎo)期: 靜脈注射兩性霉素 B0.7~1 mg·kg-1·d-1, 分 4 次 口服氟胞嘧啶 100 mg·kg-1·d-1,療程 2 周。鞏固期:口服氟康唑400 mg/d ,療程 8 周。 維持期:口服氟康唑 200 mg/d,療程至少1 年。
器官移植:
誘導(dǎo)期: 靜脈注射脂質(zhì)體復(fù)合物5 mg·kg-1·d-1,并 分 為 4 次 口 服 氟 胞 嘧 啶100 mg·kg-1·d-1, 療 程 為 2周,可用脂質(zhì)體兩性霉素 B 3~4mg·kg-1·d-1代替脂質(zhì)體復(fù)合物;未使用氟胞嘧啶或中斷者,誘導(dǎo)治療至少 4~6 周。鞏固期:口服氟康唑 400~800 mg/d,療程 8 周。維持期:口服氟康唑200~400 mg/d,療程 6~12個(gè)月。
細(xì)菌感染:合理抗菌治療化膿性腦膜炎
引起CNS感染的常見細(xì)菌包括腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、李斯特菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷白桿菌、其他鏈球菌、表皮葡萄球菌等,前三種最為常見。臨床通常根據(jù)流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)判斷病原菌。
腦膜炎奈瑟菌感染常見于 5 歲以下兒童,經(jīng)呼吸道傳播,冬春季高發(fā)?;純撼3霈F(xiàn)皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑。
肺炎鏈球菌感染者主要為 2歲以下兒童及成人,常繼發(fā)于肺炎、中耳炎;冬春季高發(fā),易致粘連和包裹膿腫,腦膜炎反復(fù)發(fā)作。流感嗜血桿菌感染高發(fā)于 3 個(gè)月至 3 歲兒童,經(jīng)呼吸道感染,秋冬季高發(fā),發(fā)病前數(shù)日常有呼吸道感染。
金黃色葡萄球菌感染多因顱腦手術(shù)、外傷、腰穿導(dǎo)致,多發(fā)于夏季,腦脊液易凝固。李斯特菌感染多發(fā)于嬰幼兒、老年人、免疫功能低下者,通過牛奶、冰淇淋、生牛羊肉及生菜等經(jīng)口傳播,夏末秋初常見,表現(xiàn)為腦干腦炎(漸進(jìn)性不對(duì)稱顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、偏癱、意識(shí)障礙)。
大腸埃希菌感染多見于新生兒,經(jīng)產(chǎn)道或臍部感染,腦脊液常有臭味,死亡率高。其他革蘭陰性桿菌感染多見于神經(jīng)外科手術(shù)、中耳炎、乳突炎、免疫功能低下者,病死率 50%~75%
臨床依據(jù) 2004 年美國細(xì)菌性腦膜炎指南,以及感染病原菌種類、患者年齡、有無頭顱創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素(表2、3)。腦膜炎奈瑟菌及流感嗜血桿菌感染療程為 7 d,肺炎鏈球菌感染為 10~14 d,無乳鏈球菌感染為 14~21 d,需氧革蘭陰性桿菌感染為21 d,李斯特菌感染為≥ 21 d。
善于聯(lián)合抗結(jié)核與激素治療
結(jié)核性腦膜炎患者首先要注意臥床休息,防止?jié)B出沉積顱底、堵塞導(dǎo)水管引起積水。依據(jù) 2009 年英國感染學(xué)會(huì)結(jié)核性腦膜炎治療指南,抗結(jié)核治療具體方案:強(qiáng)化期 2 個(gè)月,使用異煙肼 + 利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺;鞏固期 10 個(gè)月,使用異煙肼+ 利福平。
異煙肼的常規(guī)用量為300 mg/d, 但我國多數(shù)患者藥物代謝快、所需劑量大,多采用 0.6~1.2 g/d 或 15~25mg·kg-1·d-1;利福平,體重 <50 kg 者為 450 mg/d,體重 ≥ 50 kg 者 為 600 mg/d;吡嗪酰胺,體重 <50 kg 者為1.5 g/d,體重≥ 50 kg 者為2 g/d;乙胺丁醇為15 mg/kg。對(duì)于耐藥性結(jié)核,療程延長至 12~24 個(gè)月,選用二線抗結(jié)核藥物。
此外,常規(guī)加用激素治療已達(dá)成共識(shí):口服**龍 40~60 mg/d 或肌注** 10 mg/d,逐漸減量,療程1~3 個(gè)月。
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