一位48歲的秘書(shū)因瘙癢性皮疹而來(lái)門(mén)診就診。她同時(shí)還有心悸、臉紅、鼻塞、乏力以及腹瀉的癥狀。她承認(rèn)過(guò)去的2周里曾因工作壓力受到嚴(yán)重的打擊，但她的家庭醫(yī)生已經(jīng)通過(guò)每天應(yīng)用50 mg舍曲林 （sertraline，一種選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑，或稱為SSRI） 成功地控制住了她的焦慮。她3年前絕經(jīng)，其它既往史包括濕疹，過(guò)敏性鼻炎，以及陳舊性結(jié)核。濕疹及過(guò)敏性鼻炎在過(guò)去的2年中已經(jīng)較為穩(wěn)定，無(wú)需進(jìn)一步治療。抗結(jié)核化學(xué)治療于2001年完成，定期的復(fù)診發(fā)現(xiàn)她有輕度的支氣管擴(kuò)張。

    該患者無(wú)吸煙史及飲酒史，無(wú)食物或藥物過(guò)敏史，近期無(wú)外出旅行史。她的家人均健康，且并未受到她病情的影響。

    體格檢查顯示該患者為與其所稱年齡相符的中年女性。她的各項(xiàng)生命體征為：血壓140/90mmHg，脈搏100次/分，律整，呼吸16次/分，口溫37.0攝氏度。她手心潮紅，溫暖，潮濕。皮疹表現(xiàn)為廣泛的蕁麻疹樣紅色斑片，表面隆起，指壓可褪色。無(wú)鱗屑、無(wú)結(jié)痂、無(wú)潰瘍、無(wú)粘膜受累。胸部聽(tīng)診呼吸音清，無(wú)心臟雜音，腹軟無(wú)壓痛。無(wú)可觸及的甲狀腺腫，無(wú)雙手細(xì)震顫，無(wú)甲狀腺眼征，無(wú)可觸及的淋巴結(jié)。

    1.引起其癥狀的可能原因有哪些？

    o由過(guò)敏引起的皮疹是所有鑒別診斷中可能性最大的一種。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其近期是否有日常生活或進(jìn)食食物的改變，有否領(lǐng)養(yǎng)寵物，進(jìn)行室內(nèi)裝修，或使用新的清潔劑等等。目前看來(lái)，舍曲林可能是引起過(guò)敏的藥物，但也應(yīng)考慮到可能有其它潛在的過(guò)敏原。

    o瘙癢和皮疹有可能由膽汁淤積或尿毒癥引起，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。

    o皮疹可能與病毒感染有關(guān)，包括上呼吸道病毒（患者有鼻塞）及胃腸道病毒（患者有腹瀉的癥狀）。

    o還應(yīng)考慮到其它紅斑樣皮損，如銀屑病，但其斑塊覆有銀色鱗屑且指壓后不變?yōu)榘咨?br />
    o可能為該患者的濕疹復(fù)發(fā)，但可能性不大，因?yàn)闈裾畹钠p有明顯漿液性滲出，或在后期出現(xiàn)結(jié)痂和鱗屑。

    o可能為由病人的焦慮引起的心因性皮疹，但只能在排除所有器質(zhì)性病因后才能下此診斷。

    o除了尋找皮疹的原因外，鑒于病人曾受到焦慮打擊，有腹瀉、心動(dòng)過(guò)速、手心溫暖易出汗，也應(yīng)考慮到甲狀腺中毒癥（thyrotoxicosis）。

    病人的進(jìn)展：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血離子檢查正常，腎功能、肝功能、甲狀腺功能正常；心電圖顯示竇性心律，心律102次/分；X線胸片顯示肺尖部與陳舊性結(jié)核相一致的瘢痕。進(jìn)一步追問(wèn)病史中，患者承認(rèn)由于在當(dāng)?shù)貓?bào)紙的健康專欄中讀到了巧克力有改善心情的作用，過(guò)去2天里她開(kāi)始每天食用一條黑巧克力。她的生活方式?jīng)]有其它改變。她以前曾多次食用巧克力，而并未發(fā)現(xiàn)對(duì)其過(guò)敏。

    2.現(xiàn)在應(yīng)怎樣解釋她的皮疹？

    過(guò)敏仍然是她出現(xiàn)皮疹的最可能的原因。過(guò)敏原可能是舍曲林或者巧克力。開(kāi)始使用舍曲林或食用巧克力與瘙癢性皮疹的起病之間明顯存在著時(shí)間上的關(guān)系。然而，也有可能為非過(guò)敏機(jī)制：舍曲林與巧克力的相互作用。巧克力中含有舍曲林，在黑巧克力中舍曲林的含量可高達(dá)1.4 – 5 mg/g。作為一種SSRI，舍曲林能在攝取巧克力后增加血漿中5-羥色胺的濃度。升高的舍曲林能刺激介導(dǎo)癢感的C纖維，并誘導(dǎo)皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺，導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生。升高的5-羥色胺水平也可以解釋該患者的鼻塞、心悸及腹瀉的癥狀。據(jù)報(bào)道其它SSRI藥物中也發(fā)生過(guò)這種藥物-食物相互作用。

    病人的進(jìn)展：要求病人停止食用巧克力后，她的瘙癢性皮疹消失。其后由于工作壓力的減輕，她能夠停止服用舍曲林，并且開(kāi)始再次食用巧克力而不出現(xiàn)皮疹了。

    3.還有其它可能存在的SSRI-食物相互作用嗎？

    所有種類的包含5-羥色胺或能夠引起5-羥色胺釋放的食物均有與SSRI相互作用的可能。紅酒就是其中之一，它可以引起血小板及胃腸道釋放5-羥色胺。此外還可能有其它的例子。

    4.該患者出現(xiàn)5-羥色胺綜合征了嗎？

    5-羥色胺綜合征是指一種包括精神狀態(tài)改變，自主功能亢進(jìn)及神經(jīng)肌肉異常的潛在致死性綜合征。有一些藥物能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-羥色胺的有毒性增加，而在服用一種或多種此類藥物的患者中曾報(bào)道有5-羥色胺綜合征的發(fā)生。因此，本病例中的病人只是有5-羥色胺水平升高的周圍表現(xiàn)，并不能說(shuō)成是5-羥色胺綜合征。